劉英娟 楊春娟

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入人口老齡化社會(huì)及交通事故的增多，老年股骨頸骨折的發(fā)病率不斷上升，已成為影響老年人生活質(zhì)量的因素之一。高齡患者由于身體機(jī)能減退，合并多種內(nèi)科疾患，采用保守治療和內(nèi)固定治療，并發(fā)癥較多。人工股骨頭置換術(shù)治療高齡患者股骨頸骨折，可以盡早重建髖關(guān)節(jié)功能，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥低，是治療高齡股骨頸骨折，提高患者生活質(zhì)量的良好選擇［1］。2008年1月～2011年9月，我院骨科采用人工股骨頭置換手術(shù)治療高齡股骨頸骨折患者52例，根據(jù)老年患者的生理和心理特點(diǎn)及患者的健康狀況制定了詳細(xì)、有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，并嚴(yán)格按計(jì)劃實(shí)施，手術(shù)取得了滿意的療效。現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者52例，男32例，女20例。年齡75～96歲，平均85.5歲。行走時(shí)不慎摔傷41例，車禍11例。按Garden分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型22例，Ⅳ28例。術(shù)前Harris評(píng)分為20～35分，平均26.5分?；颊呔喜⒉煌潭鹊男摹⒛X、肺功能不全，心臟病、糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，傷前患者生活均能基本自理。

1.2 方法 入院后，行傷肢皮牽引制動(dòng)，盡快完善各項(xiàng)檢查，全面評(píng)估患者全身情況，并針對(duì)患者所合并內(nèi)科疾病請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，待患者一般情況穩(wěn)定后，一般于3～7 d內(nèi)行手術(shù)治療。手術(shù)采用改良Hardinge小切口入路。

1.3 結(jié)果 1例因麻醉后出現(xiàn)生命體征嚴(yán)重異常終止手術(shù)，51例患者均順利通過(guò)手術(shù)，無(wú)1例患者出現(xiàn)深靜脈血栓、肝腎功能衰竭并發(fā)癥及泌尿系統(tǒng)感染，順利度過(guò)了圍手術(shù)期。術(shù)后隨訪1年，Harris評(píng)分為78～94分，平均88.5分，均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 高齡患者股骨頸骨折多屬意外發(fā)生，應(yīng)及時(shí)掌握患者的個(gè)性特點(diǎn)、家庭關(guān)系、社會(huì)背景及心理狀態(tài)，針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo)和支持，消除患者的焦慮和恐懼情緒，讓患者感到溫暖、被尊重，取得患者的信任。護(hù)理人員應(yīng)耐心細(xì)致地解答患者的疑問(wèn)，向患者講解治療方案及治愈的病例，介紹關(guān)節(jié)假體的組成及材料，增加患者對(duì)手術(shù)的了解，從而使患者增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心。為患者安排溫馨的病房，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及其他護(hù)士主動(dòng)自我介紹，消除護(hù)患之間的陌生感。

2.1.2 全面評(píng)估 高齡患者的生理功能大多有不同程度的退行性變化，大多患有高血壓、糖尿病、心臟病、肺氣腫等老年性疾病，應(yīng)對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估和檢查，掌握患者的身心狀況，積極治療基礎(chǔ)疾病，提高手術(shù)耐受性。根據(jù)患者的身體狀況，制定全面的護(hù)理計(jì)劃，并及時(shí)與患者和家屬溝通。

2.1.3 牽引護(hù)理 患者一般術(shù)前行皮牽引，目的是為了使骨折復(fù)位及減輕疼痛。治療期間應(yīng)注意老年患者的生理特點(diǎn)，在牽引過(guò)程中，應(yīng)取平臥位，注意牽引肢體的位置和軸線是否恰當(dāng)，加強(qiáng)局部皮膚的護(hù)理，避免皮膚完整性被損害;牽引體位應(yīng)始終保持外展中立位(外展30°);應(yīng)視患者的年齡、性別、肌肉健康程度和有無(wú)軟組織損傷等具體情況而調(diào)整牽引重量。定時(shí)巡視病房，了解患者的感受。

2.1.4 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 教會(huì)患者床上大小便，女性患者可自制女式小便器。教會(huì)患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽咳痰的方法及深呼吸練習(xí)，以增加肺活量，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。還應(yīng)給患者示范股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉，如何繃緊肌肉。吸煙者禁煙。

2.1.5 完善術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前協(xié)助患者做好各項(xiàng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，做抗生素和麻醉藥皮試，常規(guī)備血，告知患者術(shù)前12 h禁食，4～6 h禁飲，術(shù)前3 d常規(guī)骨科備皮。避免受涼感冒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)及低流量氧氣吸入，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、指脈氧變化和尿量，保證每小時(shí)尿量≥30 ml。注意切口有無(wú)出血及滲血、患肢血液循環(huán)情況。每15～20 min巡視病房1次，提高警惕并經(jīng)常詢問(wèn)病情。定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，保持水、電解質(zhì)平衡。

2.2.2 引流管護(hù)理 保持切口敷料清潔干燥，如敷料有滲血、滲液及時(shí)給予更換，并嚴(yán)格無(wú)菌操作［2］。保持留置引流管通暢，避免扭曲、折疊及脫出，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，一般呈暗紅或淡紅色，如術(shù)后每小時(shí)引流液超過(guò)200 ml，應(yīng)及時(shí)給予處理。引流管一般在術(shù)后48～72 h或24 h引流量少于50 ml時(shí)拔除。

2.2.3 飲食護(hù)理 患者術(shù)后6 h開始進(jìn)少量流食，逐漸改為普食，以高熱量、高蛋白質(zhì)、含維生素和鈣豐富的食物為主，如牛奶、豆?jié){、瘦肉、骨頭湯、魚湯、蔬菜、水果、海產(chǎn)品等，并且清淡易消化，少量多餐進(jìn)食，避免辛辣刺激性食物。長(zhǎng)期臥床患者易發(fā)生便秘，應(yīng)多進(jìn)粗纖維的食物，如芹菜、韭菜、豆芽等，保持大便通暢。糖尿病患者要按糖尿病飲食進(jìn)餐。

2.2.4 并發(fā)癥的防治 (1)感染。人工股骨頭手術(shù)部位深，暴露面積大，組織損傷大，術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)增加，感染機(jī)會(huì)增多，其感染率可達(dá)0.5% ～1%［3］。一旦感染，患者出現(xiàn)患肢疼痛，功能障礙，需取出假體，代價(jià)巨大。因此，預(yù)防術(shù)后感染非常重要。術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防手術(shù)感染，在術(shù)前1 h和麻醉誘導(dǎo)期通過(guò)靜脈途徑使用抗生素是預(yù)防性使用抗生素的最好時(shí)間［4］。術(shù)后要保持切口敷料干燥清潔，注意觀察切口有無(wú)紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)的變化。病房定期消毒，保持室內(nèi)空氣流通，各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。(2)深靜脈血栓形成。深靜脈血栓是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，若不采取預(yù)防措施，發(fā)生率較高。下肢靜脈血栓的高發(fā)期是術(shù)后1～4 d［5］，應(yīng)注意患肢的色澤、溫度和腫脹情況，有無(wú)異常感覺(jué)，有無(wú)被動(dòng)牽拉足趾痛等。術(shù)后遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣、阿司匹林等抗血栓藥物，監(jiān)測(cè)血常規(guī)和凝血功能。麻醉清醒后被動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈練習(xí)，擠壓雙下肢的腓腸肌。術(shù)后第1 d開始，可進(jìn)行雙下肢的氣壓治療以促進(jìn)血液循環(huán)，教會(huì)患者行股四頭肌的靜止性收縮練習(xí)。注意雙下肢進(jìn)行對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師反映，及時(shí)處理。(3)預(yù)防脫位。術(shù)后保持患肢外展30°，下肢和足置中立位，兩腿之間置梯形枕，患肢穿“丁”字鞋，避免髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和外旋。6 h后給予翻身至健側(cè)臥位，兩腿之間放置被子，始終保持患肢外展位，避免向患側(cè)翻身。搬動(dòng)時(shí)需將整個(gè)髖關(guān)節(jié)托起，不能牽拉患肢，屈髖不能超過(guò)90°，做到雙下肢不交叉。給患者及家屬講解并示范正確體位的重要性，讓患者及家屬積極配合。(4)呼吸道、泌尿系感染及壓瘡的預(yù)防。股骨頭置換術(shù)后初期患者活動(dòng)減少，易誘發(fā)壓瘡、呼吸道與泌尿系感染等并發(fā)癥。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，仔細(xì)觀察身體受壓部位皮膚情況，減少骨突處的受壓，保持床鋪的整潔干燥，做好皮膚的清潔護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。指導(dǎo)患者深呼吸，有效的咳嗽咳痰，按時(shí)拍背、按摩，預(yù)防呼吸道感染。做好會(huì)陰部護(hù)理，囑患者多飲水，增加尿量以預(yù)防泌尿系感染。

2.2.5 功能康復(fù)鍛煉 骨折治療的最終目的是恢復(fù)患肢功能，護(hù)士應(yīng)先向患者說(shuō)明功能鍛煉的目的、意義和方法，以取得患者的積極配合［6］。(1)術(shù)后當(dāng)天晚上、術(shù)后第1 d，可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈被動(dòng)練習(xí)，促進(jìn)下肢血液回流，還可擠壓雙下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，教會(huì)患者做深呼吸練習(xí)。(2)術(shù)后第2，3 d，病床可搖高至30°，患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈或抗阻活動(dòng)，股四頭肌、臀肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每2～3 h 1次，每次約10 min。術(shù)后第3 d起，拔除引流管后使用CPM，每天2次，每次30 ～60 min，以30°～40°的伸屈髖膝起步，每天增加 10°，1周后達(dá)到90°～100°。(3)術(shù)后第 4，5 d，可抬高床頭 60°，髖膝關(guān)節(jié)的CPM屈伸練習(xí)由起初的被動(dòng)向主動(dòng)加輔助到完全主動(dòng)練習(xí)過(guò)渡?；贾兄蓖忍Ц呔毩?xí)，每次10下，每日3～4次。同時(shí)還可進(jìn)行引體向上練習(xí)，每次5下，每日3～4次。(4)術(shù)后第6，7 d，患者進(jìn)行從半坐位到立位的訓(xùn)練，方法:患者雙手拉住床頭支架，使身體移至健側(cè)床邊，將助行器放在健側(cè)肢體床旁，患肢移至床邊，保持患肢外展位，健腿先著地，患肢后著地，兩手扶住助行器，利用健腿和雙手支撐力挺髖站立，可站2～3 min，但應(yīng)防止低血壓和虛脫。責(zé)任護(hù)士在旁指導(dǎo)，保證患者的安全。(5)1周后，可扶助行器不負(fù)重行走，方法:健腿先邁步，患肢跟上，然后向前移動(dòng)助行器，患肢保持外展30°，行走時(shí)注意觀察患者的面色、脈搏、呼吸等情況，必須有護(hù)士或家屬給以協(xié)助保護(hù)，以防意外。每次行走時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，每次10 min，每日2次。

2.2.6 出院指導(dǎo) 告知患者和家屬出院后繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，由責(zé)任護(hù)士將出院指導(dǎo)以圖文并茂的形式發(fā)給患者，并給予講解，特別是對(duì)文化層次低的患者，要反復(fù)講解、示范，直到患者及家屬完全掌握。3個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)臥位，不交叉雙腿，不坐低凳或沙發(fā)，不翹二郎腿，不用蹲便器，不屈膝而坐，坐位不前傾，不彎腰，避免爬山等劇烈運(yùn)動(dòng)。3個(gè)月以后至1年以內(nèi)扶單拐輕度負(fù)重行走鍛煉，上樓梯時(shí)，健肢先上，患肢后上;下樓梯時(shí)，拐先下，患肢再下，最后健肢下。囑患者分別在術(shù)后 2，4，6，12 個(gè)月來(lái)院復(fù)查及回訪。

3 討論

股骨頸骨折是老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，故手術(shù)治療越來(lái)越普遍。但高齡患者多有各器官的衰退表現(xiàn)，且合并有其他的內(nèi)科疾病，增加了手術(shù)的難度，而且也對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。個(gè)性化的、針對(duì)性的心理護(hù)理減輕了患者的焦慮、抑郁和恐懼心理，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前適應(yīng)性的訓(xùn)練，提高了手術(shù)的耐受性，為手術(shù)奠定了良好的基礎(chǔ);術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化、扎實(shí)的基礎(chǔ)護(hù)理，以及各種并發(fā)癥的預(yù)防，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，而積極有效的功能鍛煉更是提高了手術(shù)效果，保證了手術(shù)的成功。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量要求的提高和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，還需要護(hù)理人員在工作實(shí)踐中去探索和研究更科學(xué)而合理的護(hù)理方法，以提升護(hù)理質(zhì)量。

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［2］ 張秀華.股骨頭置換術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(24):65.

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