宋文亞

口腔頜面部腫瘤由于其解剖部位的特殊性，術(shù)中須切除口底肌群、頜骨，再者因手術(shù)、麻醉刺激，病人咽喉組織水腫，分泌物增多，口腔吞咽功能降低，再造舌后墜，這些因素易引起呼吸道梗阻，導(dǎo)致術(shù)后窒息的發(fā)生［1］。為預(yù)防上呼吸道梗阻和吸入性呼吸困難，臨床上術(shù)后病人常規(guī)留置鼻氣管插管或行氣管切開術(shù)。2011年1～9月我科共收治口腔頜面部惡性腫瘤病人13例，通過有效的術(shù)后人工氣道護(hù)理，最大可能地延長了鼻氣管插管留置的時(shí)間，保持了人工氣道的有效通暢，使病人順利度過術(shù)后口咽部腫脹危險(xiǎn)期，避免了氣管切開的再次創(chuàng)傷，減輕了病人痛苦，縮短了術(shù)后恢復(fù)期。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組13例，均為口腔頜面部腫瘤病人，男6例，女7例。年齡49～90歲。手術(shù)種類:牙齦癌5例，行牙齦癌根治術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)、下頜骨切除術(shù);舌癌4例，行舌癌擴(kuò)大切除術(shù)、舌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù);頰癌3例，行頰癌切除、頸闊肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù);口底癌1例，行口底癌切除、頸闊肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。均選用低壓高容氣囊的聚乙烯帶金屬絲鼻氣管導(dǎo)管，直徑6.5～7.5 mm，插管深度25～28 cm。氣管導(dǎo)管留置時(shí)間24～74 h，病人均順利拔管，沒有再次氣管插管或氣管切開，未發(fā)生呼吸道梗阻、導(dǎo)管意外脫落、鼻黏膜出血等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 妥善固定鼻插管 鼻插管用縫線固定在皮膚上，再用2條3 M綢質(zhì)膠布纏繞導(dǎo)管2周后交叉固定于鼻部，每班交接記錄鼻插管的插入深度;重新更換膠布后應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)管長度;聽診雙肺呼吸音是否對稱，防止導(dǎo)管移位及深入一側(cè)肺部;吸痰時(shí)用手固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位。對病人進(jìn)行宣教，防止意外拔管，必要時(shí)行肢體約束。

2.2 氣道護(hù)理

2.2.1 低流量吸氧 口腔頜面部腫瘤病人全麻清醒后，氣管插管內(nèi)吸氧1～2 L/min，病人如無心肺功能異常，氧飽和度能維持在95%以上，可暫停吸氧或間斷低流量吸氧。避免高流量吸氧，因?yàn)楦吡髁课鯐r(shí)，氧氣的高流速不斷帶走痰液表面水分，促使痰液結(jié)痂［2］。

2.2.2 吸痰 口腔頜面部腫瘤病人術(shù)后口腔吸痰時(shí)避免損傷口腔內(nèi)切口及再造舌組織?？梢蝗嗽谂詤f(xié)助打開口腔及照明，在下列情況下進(jìn)行按需吸痰:聽到痰鳴音;病人出現(xiàn)嗆咳;

氧飽和度下降。口腔頜面部腫瘤病人術(shù)后意識(shí)清醒，留置氣管插管舒適感差，對吸痰不能耐受，病人或家屬往往拒絕吸痰，應(yīng)做好解釋宣教工作。氣管插管吸痰時(shí)，必須每次吸凈氣道、口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，注意吸痰管的插入深度，吸痰管頭端必須超出氣管插管頭，吸痰管未插至預(yù)定深度、有阻力感時(shí)則高度懷疑插管內(nèi)痰痂形成。

2.2.3 氣道濕化 鼻氣管插管的管腔比口插管的管腔細(xì)，氣道阻力大，置管長度更長，痰液不易咳出、吸凈，易在鼻插管壁內(nèi)形成痰痂。因此，加強(qiáng)氣道濕化、及時(shí)清除痰液至關(guān)重要。本組病人均使用房間加濕器，保持病室濕度60% ～70%，采用氧氣霧化吸入進(jìn)行間隙氣道濕化，防止痰液結(jié)痂。

2.3 氣囊護(hù)理 采用氣囊壓力測定表定時(shí)監(jiān)測，使氣囊壓力維持在14～24 cmH2O，維持氣囊的適度充盈，防止漏氣。以往認(rèn)為，氣管導(dǎo)管氣囊應(yīng)定時(shí)充氣、放氣，以防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管黏膜損傷，但研究表明，氣囊對氣管黏膜的壓迫在放氣后1h內(nèi)難以恢復(fù)，不可能恢復(fù)局部血流［3］?，F(xiàn)今使用帶高容低壓氣囊的氣管插管，氣囊對氣道黏膜的損傷可以忽略?？谇活M面部病人術(shù)后留置插管后，刺激形成較多口腔分泌物，加之混合手術(shù)切口滲液，病人難以自行排出，分泌物部分下行流入氣道，充盈的插管氣囊能夠阻止分泌物的下流，分泌物積聚在聲門下氣囊上段氣道。如定時(shí)氣囊放氣，增加口腔、上段呼吸道分泌物下流的風(fēng)險(xiǎn)，如不能及時(shí)清除，分泌物形成痰痂，嚴(yán)重時(shí)造成堵管。所以，口腔頜面部腫瘤術(shù)后留置氣管插管病人的護(hù)理有其特殊性，不主張氣管插管氣囊定時(shí)放氣，保持氣囊的適度充盈更為重要。

2.4 沖洗法口腔護(hù)理 每日行口腔護(hù)理3次，采用沖洗法口腔護(hù)理，兩人配合操作。口腔護(hù)理前后均用生理鹽水沖洗口腔，一人持20 ml針筒沖入生理鹽水，易一人持吸痰管吸凈沖洗液?？谇蛔o(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷口腔黏膜，觀察口腔內(nèi)切口的愈合情況，發(fā)現(xiàn)切口周圍組織發(fā)白、發(fā)黑、有偽膜等異常情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。

2.5 氣管插管嚴(yán)重并發(fā)癥－痰痂堵管的觀察搶救

2.5.1 觀察 口腔頜面惡性腫瘤行人工氣道的目的是保持呼吸道通暢，如觀察護(hù)理不到位，急性痰堵易引起病人窒息，為氣管插管嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為6.1%［4］。如搶救不及時(shí)，可引起病人呼吸道梗阻、呼吸心跳驟停。痰痂堵管是一個(gè)漸進(jìn)的過程，痰液的積聚導(dǎo)致管腔狹窄，如再遇痰塊上行則引起完全性堵管。常規(guī)末梢血氧飽和度監(jiān)測，保持其值在95%～100%，如血氧飽和度＜95%，立即查找原因，警惕病人有無口腔、氣道血性分泌物，如痰中帶血時(shí)，因血液凝固，更易形成血痰痂而造成堵管危險(xiǎn)。早期堵管常不易發(fā)現(xiàn)，痰液在插管內(nèi)形成干痂管型，發(fā)生完全性堵塞，導(dǎo)致病人窒息出現(xiàn)呼吸困難及紫紺。需監(jiān)聽人工氣道的呼吸音，要求護(hù)士交接班時(shí)要聽病人人工氣道內(nèi)的呼吸音，聽時(shí)排除病房內(nèi)雜音干擾，無痰痂的人工氣道發(fā)出的呼吸音為輕柔的氣流音;有痰時(shí)的呼吸音比較粗重，有雜音，甚至是痰鳴音。注意傾聽病人的主訴，提供寫字板讓病人表達(dá)主訴。人工氣道痰堵時(shí)，病人均能準(zhǔn)確表示出吸氣費(fèi)力、胸悶及不舒適感，我們提出可利用纖維支氣管鏡窺測氣道情況，以發(fā)現(xiàn)早期的痰痂，及時(shí)清除氣道分泌物，防止堵管。

2.5.2 搶救 病人出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺及呼吸困難、氧飽和度下降，護(hù)士需準(zhǔn)確判斷，匯報(bào)醫(yī)師，及時(shí)搶救。首選床旁備用的人工呼吸氣囊進(jìn)行搶救，以保持呼吸道通暢。將人工呼吸氣囊連接氣管插管進(jìn)行擠壓以供氧。如是急性痰痂堵管，擠壓呼吸氣囊時(shí)會(huì)有明顯阻力，則可判斷是急性痰痂堵管，應(yīng)予氣囊放氣，或拔出氣管插管。

2.6 心理護(hù)理 口腔頜面部腫瘤病人意識(shí)清醒但留置氣管插管，無法進(jìn)行語言交流，加之病人因不耐管、不舒適產(chǎn)生急躁焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)和病人家屬一起鼓勵(lì)病人，告知治療護(hù)理情況，避免病人的盲目猜測。通過提供寫字板或指示手冊給病人表達(dá)需求，留意病人的面部表情和肢體語言，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的情緒波動(dòng)和病情變化［5］。

3 小結(jié)

口腔頜面部腫瘤病人吸痰時(shí)，部分病人易發(fā)生劇烈嗆咳，病人主訴胸悶不適，隨之血氧飽和度下降，此種情況可能與病人嗆咳及氣道肌肉的收縮痙攣有關(guān)，嗆咳、肌肉的收縮痙攣引起鼻氣管插管、氣囊、氣道三者位置的改變，積聚在聲門下，氣囊上段的氣道分泌物下行，改變了病人的氣道狀況。如何減少吸痰并發(fā)癥，避免嗆咳，又保證有效吸痰，維持氣道通暢，需補(bǔ)充數(shù)據(jù)、擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步的總結(jié)研究。

［1］ 張 萱，向明芳，陳 清，等，口腔頜面部腫瘤術(shù)后延遲拔除氣管插管的護(hù)理［J］.中國全科護(hù)理，2010，6(8):1546.

［2］ 翁雪玲，王建廣，溫作珍，等.口腔癌術(shù)后的氣道管理［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，3(4):59－60.

［3］ 肖芳紅，李智娟，楊菊妃，等.鼻氣管插管痰痂形成的分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(6):535 －536.

［4］ 周 萍.氣管插管患者2次痰痂堵塞形成原因分析及護(hù)理體會(huì)1例［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13(16):278－279.

［5］ 林芷萍，陳 坤.口腔癌術(shù)后組織缺損一期修復(fù)的護(hù)理［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，28(3):340 －341.