李玉蘭 李 莉

真菌性上頜竇炎是鼻竇真菌感染發(fā)病率較高的一種感染性疾病，以手術(shù)治療為主。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是近年來廣泛開展的，在鼻內(nèi)窺鏡下盡可能保留鼻腔、鼻竇黏膜和功能為前提，改善和重建鼻腔、恢復(fù)鼻竇通氣，并恢復(fù)病變鼻腔正常功能的鼻外科微創(chuàng)手術(shù)［1］，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)。但手術(shù)的成功，正確的護(hù)理措施是必不可少的［2］，特別要注重與其他鼻竇炎術(shù)后護(hù)理的區(qū)別。我科2010年3月～2011年12月采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性上頜竇炎15例，并對其隨訪半年以上，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組真菌性上頜竇炎患者15例，男6例，女9例。年齡26～60歲。均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)9例，右側(cè)6側(cè)。有糖尿病病史4例。均表現(xiàn)為鼻塞、流鼻涕，其中5例伴有頭痛、膿鼻涕帶血，10例自己感覺鼻涕有異味。入院后行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT檢查，鼻腔見:中鼻道及鼻底可見褐色或黑色樣物3例;CT示:上頜竇致密度增高伴灶內(nèi)高密度影，周邊軟組織影，可見密度不均勻的斑點(diǎn)狀和片狀鈣化影［3］。病變范圍局限上頜竇的13例，波及篩竇的2例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 15例患者病程約1年，經(jīng)藥物治療無效，在全麻鼻內(nèi)鏡下行上頜竇口擴(kuò)大+病灶清除術(shù)，清除病變組織及竇腔內(nèi)的褐色、干酪樣霉菌團(tuán)塊，吸盡上頜竇膿液，反復(fù)沖洗上頜竇竇腔至干凈。術(shù)后追蹤1年，自覺癥狀消失，無異味感，術(shù)腔上皮化，效果滿意。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后體位 全部患者按全麻術(shù)后護(hù)理，術(shù)后平臥6 h改半坐臥位，由于患者術(shù)后鼻腔填塞，呼吸不暢，半臥位使膈肌下降，有利于改善呼吸狀況，緩沖氣流對鼻腔刺激而減少出血;有利于呼吸、傷口引流及減輕額部脹痛和鼻部充血腫脹帶來的不適［4］。

2.2 生活及飲食護(hù)理 手術(shù)后患者鼻腔填塞，張口呼吸，囑患者勿緊張，緊張的精神狀態(tài)可使神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低［5］。囑患者多飲水，口腔可蓋一濕紗塊或多濕潤嘴唇，減輕口腔黏膜的干燥;患者起身時(shí)不要太急，防止體位性低血壓，進(jìn)食前后用漱口水漱口，保持口腔清潔。飲食方面:術(shù)后當(dāng)天進(jìn)半流飲食，第2 d進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素軟食，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物。48～72 h后進(jìn)食普食。

2.3 病情觀察及護(hù)理 術(shù)后患者床邊心電監(jiān)護(hù)6 h;注意生命體征及血壓觀察最為重要，注意觀察術(shù)后創(chuàng)面滲血情況，因鼻腔手術(shù)后創(chuàng)面多不縫合，而高血壓是傷口滲血增多甚至出血的重要原因［5］;手術(shù)部位用止血紗塊、凡士林油紗填塞止血，如滲血較多，可再冷敷或冰敷鼻部，使局部血管收縮，減少出血。術(shù)后患者常伴不同程度的頭痛，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥。同時(shí)，囑術(shù)后勿用力咳嗽、打噴嚏、吐痰;由于鼻竇解剖部位毗鄰關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)后要密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理 鼻竇細(xì)菌性炎癥時(shí)，排泄功能障礙，有利于細(xì)菌生長。鼻竇鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)路深，可能引起的并發(fā)癥:術(shù)后多有鼻出血、眶內(nèi)并發(fā)癥和顱內(nèi)并發(fā)癥腦脊液鼻漏等［6］。護(hù)理中告訴患者，由于手術(shù)和鼻腔填塞物的刺激，一般術(shù)后3 d內(nèi)鼻腔會有少量滲血，滲血逐漸變淡、變清、變少，是正?，F(xiàn)象，不用擔(dān)心，如出現(xiàn)大量活動(dòng)性持續(xù)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。術(shù)后48～72 h抽出鼻腔填塞物，觀察患者有無頭痛、嘔吐、高熱等癥狀，判斷有無顱底損傷，如出現(xiàn)腦脊液鼻漏時(shí)，立即取半坐臥位，報(bào)告醫(yī)師，低鹽飲食，囑患者勿擤鼻和避免劇烈咳嗽及鼻腔滴藥，防止發(fā)生顱內(nèi)感染，及時(shí)按醫(yī)囑加大抗生素劑量和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。防止眶內(nèi)并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)視力障礙，立即報(bào)告醫(yī)師處理。本組15例患者無1例發(fā)生腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。

2.5 鼻腔護(hù)理 鼻內(nèi)鏡手術(shù)對清除上頜竇竇口的病變及更深處的篩竇的病變，徹底的改善竇口、鼻道復(fù)合體的引流有著強(qiáng)大的優(yōu)勢，為防止鼻腔黏膜炎性水腫，減少鼻腔手術(shù)后結(jié)痂、粘連、上頜竇口封閉等情況，術(shù)后鼻腔內(nèi)清理沖洗是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。術(shù)道通暢，在無出血的情況下，術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)行鼻腔沖洗，每天用生理鹽水加慶大霉素置上頜竇口用力沖洗，將竇腔內(nèi)分泌物沖出，同時(shí)，囑患者輕張口，用口呼吸，以防嗆入。沖洗過程中注意觀察沖洗液的量及性質(zhì)、真菌團(tuán)塊是否沖出、沖洗液是否澄清等，沖至鼻腔干凈通暢，術(shù)后的沖洗密度要大。術(shù)后48 h后逐步取出紗條后，給患鼻滴1%麻黃素，每日4次，減輕鼻塞不通。

2.6 康復(fù)及出院指導(dǎo) 真菌性上頜竇炎和其他霉菌性鼻竇炎一樣，手術(shù)治療為首先，但術(shù)后護(hù)理、恢復(fù)上頜竇的生理引流通道，防止復(fù)發(fā)極為重要，要加強(qiáng)健康指導(dǎo)，定期復(fù)診?？祻?fù)護(hù)理中我們要告知患者和家屬，手術(shù)是治療疾病的一個(gè)階段，而手術(shù)后術(shù)腔清理、手術(shù)后的復(fù)診和良好的生活習(xí)慣等綜合治療是手術(shù)的延續(xù)［7］，是降低復(fù)發(fā)的保證，與手術(shù)同樣重要。術(shù)后不同程度的鼻痛和頭痛是由于鼻腔填塞引起，這些不適隨著填塞物的取出日漸減輕或消失。要求患者保持鼻腔通暢，防止術(shù)后有血疑塊干痂，特別是術(shù)后7～10 d，鼻腔黏膜腫脹期，要在內(nèi)窺鏡下及時(shí)清理殘留的病變組織，促進(jìn)黏膜纖毛功能的恢復(fù)，每次對鼻腔進(jìn)行徹底清理，觀察竇腔引流情況，確保中鼻道和各竇口通暢，促進(jìn)鼻腔上皮化。做好出院宣教，注意鼻腔清潔，避免辛辣食物，平時(shí)多吃蔬果，積極預(yù)防感冒;發(fā)放復(fù)診卡，注明復(fù)診時(shí)間，指導(dǎo)患者定期復(fù)查;要求1月內(nèi)每周復(fù)查1次，第2個(gè)月每2周復(fù)查1次，以后每月復(fù)查1次，直到鼻腔、鼻竇術(shù)腔黏膜上皮化完成，完全通氣，進(jìn)入良性轉(zhuǎn)歸。

3 討論

真菌喜生長于厭氧環(huán)境中，是條件致病菌，由于上頜竇內(nèi)常有分泌物潴留，內(nèi)壁及開口處有黏膜皺褶窩，有利于真菌生長、定居。研究表明［8］，真菌性鼻竇炎的發(fā)生率隨著抗生素的使用而逐漸上升，中年婦女、體質(zhì)較差的發(fā)病率較高，多見于上頜竇，常見致病真菌為曲霉菌［1］，且容易復(fù)發(fā)，本組病例中女性9例，年齡較大。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的現(xiàn)代鼻外科技術(shù)，術(shù)后有效沖洗鼻竇腔，改變了適宜真菌生長的厭氧環(huán)境，從而達(dá)到在盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷下治愈上頜竇霉菌性鼻炎，避免復(fù)發(fā)的目的［9］，所以，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療真菌性上頜竇炎最為有效的手段［10］，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理、鼻腔沖洗、健康宣教和定期復(fù)診是防止復(fù)發(fā)的保障。

［1］ 田勇泉，孫愛華主編.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:96－98.

［2］ 張素梅.功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理及術(shù)后疼痛護(hù)理對策［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(6):200.

［3］ 張書文，孫士銘.真菌性鼻竇炎的CT與臨床診斷［J］.臨床放射學(xué)雜志，2002，21(10):778 －780.

［4］ 劉冬琴，劉錦梅，劉錦文.鼻內(nèi)鏡手術(shù)的護(hù)理干預(yù)與效果［J］.當(dāng)代護(hù)士，2008，8:53 －54.

［5］ 閻 莉，藥晉紅，朱 麗，等.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的規(guī)范化護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(4):44－45.

［6］ 趙長青.真菌性鼻－鼻竇炎［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(3):236 －240.

［7］ 陳少華.鼻竇內(nèi)窺鏡術(shù)后綜合康復(fù)護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代耳鼻喉雜志，2006，8:17.

［8］ 劉亭彥，彭華光，蒲章杰，等.25例真菌性鼻竇炎誤診原因分析［J］.臨床耳鼻咽候科雜志，2005，19(23):1096 －1097.

［9］ 李曉艷，於子衛(wèi)，金 斌.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療非侵襲性鼻竇真菌病［J］.臨床耳鼻咽候科雜志菌，2002，16(8):412 －413.

［10］ 陳賽明.霉菌性上頜竇炎20例診療分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(10):1617.