馮善頂

河南信陽市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 信陽 464100

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎32例分析

馮善頂

河南信陽市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 信陽 464100

目的探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的療效。方法對32例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者，采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，徹底清除病灶，充分開放引流。結(jié)果32例患者隨訪6～36個月，復查竇腔無病變和炎癥，全部治愈，無復發(fā)。結(jié)論采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎，治愈率高，復發(fā)率低，療效確切，是理想的治療方法。

非侵襲性真菌性鼻竇炎;鼻內(nèi)鏡手術(shù);治療

雖然抗感染治療可以改善非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的癥狀，但是由于沒有徹底去除病變，癥狀會反復發(fā)作，并逐漸加重。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療非侵襲性真菌性鼻竇炎最好方法。我院于2006－01—2010－12間，對32例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者，其中男14例，女18例;年齡18～68歲，平均41歲。病程2個月～5年，均為單側(cè)發(fā)病。病變主要位于上頜竇25例，累計篩竇15例。只有篩竇病變3例。孤立性蝶竇病變4例。所有患者均有不同程度鼻塞和膿涕。涕中帶血25例，單側(cè)面部及眼眶疼痛12例，反復發(fā)作的頭痛10例。既往有“腳氣”者12例，糖尿病患者8例，長期服用抗生素者4例，長期從事木工或花木工作者3例，原因不明者5例。鼻內(nèi)鏡檢查:鼻息肉15例，鼻中隔偏曲10例，下鼻甲肥大8例，中鼻甲肥大或息肉樣變11例，鉤突肥大或息肉樣變14例。鼻竇冠位CT掃描顯示竇腔密度增高，其中28例可見鈣化斑，6例有膨脹性骨質(zhì)吸收。

1.2 手術(shù)方法 全麻11例，局麻21例。根據(jù)鼻竇冠位CT和鼻內(nèi)鏡下檢查確定病變范圍及所累及的鼻竇。鼻中隔偏曲影響手術(shù)的先行矯正。該病例大多中鼻道狹窄或閉塞，有息肉的確定息肉來自鉤突、中鼻甲或篩泡先切除之，并處理阻塞中鼻道的病變。若篩竇病變，則行前組篩竇和后組篩竇切除，擴大上頜竇自然開口，清除竇腔內(nèi)病變。對于單純上頜竇病變者，可不切除篩竇，只擴大上頜竇自然開口，清除竇腔內(nèi)病變。對于混合病變和孤立性蝶竇病變者，要廣泛切除病變，開放所有病變的鼻竇，并徹底清除竇內(nèi)膿性分泌物、真菌團塊和病變組織，生理鹽水和氟康唑液沖洗術(shù)腔。下鼻甲肥大等結(jié)構(gòu)異常者同時手術(shù)治療。取出的真菌團塊病變組織均送病檢，27例確診為真菌球型鼻竇炎，5例確診為變應(yīng)性真菌性鼻－鼻竇炎。

2 結(jié)果

療效評價按1997年?？跇藴试u定［1］。全部患者隨訪6個月～3年，只有3例6個月左右上頜竇真菌球復發(fā)，換藥清除上頜竇真菌球和膿性分泌物，生理鹽水和氟康唑液沖洗竇腔治愈。其余患者均一次治愈，術(shù)后癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇腔黏膜恢復良好，無真菌復發(fā)跡象。

3 討論

真菌性鼻－鼻竇炎分為非侵襲性和侵襲性兩大類，非侵襲性真菌性鼻竇炎依據(jù)其不同病理改變分為真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻－鼻竇炎，主要致病菌是曲霉菌［2］，好發(fā)于成年女性。真菌是一種條件致病菌，多在機體長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或接受放射治療等情況下發(fā)生。也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病等致機體抵抗力下降時發(fā)生。近年來發(fā)現(xiàn)，在健康人群中亦發(fā)現(xiàn)非侵襲性真菌性鼻竇炎，這主要因為竇口鼻道復合體的病變與解剖變異導致鼻腔鼻竇引流阻塞致鼻竇通氣不良，當機體抵抗力下降慢性炎癥刺激時引起。長期從事接觸土壤、花盆及家禽等潮濕工作環(huán)境的人群易患非侵襲性真菌性鼻竇炎，本組有3例長期從事木工或花木工作者患本病。臨床表現(xiàn)為鼻塞，流膿涕，涕中帶血，頭痛及面部壓迫感等，病變多局限于一個竇腔，上頜竇最常見，篩竇次之，原發(fā)于蝶竇(本組只有4例)或額竇的少見。鼻竇冠位CT檢查見單竇或多竇不均勻密度增高影，大多可見類金屬密度的顆粒狀或絮狀高密度影，常見骨質(zhì)受壓變形、吸收、竇腔擴大等。術(shù)前CT掃描對真菌性鼻竇炎的診斷有重要價值，應(yīng)作為鼻竇病變影像學檢查的首選方法［3］。

非侵襲性真菌性鼻竇炎除全身原因外主要是由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，竇口狹窄或病變阻塞而引起，藥物及鼻竇穿刺沖洗治療效果不佳，易反復發(fā)作。鼻內(nèi)鏡手術(shù)能徹底清除鼻竇內(nèi)真菌團塊等病變組織，并保證術(shù)后長期充分引流及通氣，從而改變真菌賴以生存的環(huán)境［4］。因此鼻內(nèi)鏡手術(shù)是徹底治愈非侵襲性真菌性鼻竇炎最理想的方法。我們通過對32例非侵襲性真菌性鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)進行回顧性分析，認為(1)鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過良好的光照和顯微作用可以清晰地觀察到病變部位和范圍，創(chuàng)傷小，并能徹底清除病變，可以取代柯－陸氏手術(shù)成為目前非侵襲性真菌性鼻竇炎最主要的治療方法。(2)鼻內(nèi)鏡手術(shù)不僅要徹底切除病變，還要建立鼻腔鼻竇良好的通氣引流通道，清除真菌賴以生存的微環(huán)境，從而避免術(shù)后復發(fā)。但手術(shù)同時處理鼻中隔偏曲和中鼻甲病變等解剖變異，使術(shù)后換藥容易清理術(shù)腔，并且便于術(shù)后鼻腔功能的恢復。(3)術(shù)中出血是造成術(shù)中病變切除不徹底而引起術(shù)后復發(fā)的主要原因。因此術(shù)前抗感染治療，鼻腔沖洗，術(shù)中局部腎上腺素應(yīng)用，術(shù)中降壓麻醉等減少術(shù)中出血的方法尤為重要。(4)變應(yīng)性真菌性鼻竇炎多發(fā)于在有特應(yīng)性體質(zhì)的成人和青年人，常伴鼻息肉，支氣管哮喘，手術(shù)前后局部和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗變態(tài)反應(yīng)藥物非常重要，以完善圍手術(shù)期管理來降低其復發(fā)率，從而治愈本病。(5)采取術(shù)中反復用生理鹽水，淡碘伏，氟康唑等液體沖洗竇腔，清除殘留的真菌病灶。術(shù)后生理鹽水沖洗鼻腔3個月，定期復查，及時處理鼻腔粘連，竇口狹窄或阻塞等引起真菌性鼻竇炎復發(fā)隱患，使鼻腔鼻竇功能完全恢復。

［1］中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標準(1997年?？?［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):132－134

［2］孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:98－101.

［3］錢進，孫建軍，郭紅光，等.CT檢查在真菌性鼻竇炎術(shù)前診斷的意義［J］.中國耳鼻咽喉－頭頸外科，2004，11(5):313－315.

［4］張艷紅，楊新明.鼻腔鼻竇真菌感染46例報道［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6(1):48－49.

R765.4

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1007－8991(2013)02－0125－02

(收稿 2012－12－02)