張子曉
河南鄧州市第三人民醫(yī)院麻醉科 鄧州 474150
高齡患者急診手術(shù)74例麻醉觀察
張子曉
河南鄧州市第三人民醫(yī)院麻醉科 鄧州 474150
高齡人;急診手術(shù);麻醉
由于高齡患者并存多種疾病,全身情況差,麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大。尤其是急診手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備不完善、病情評(píng)估不全面、患者心理準(zhǔn)備不充分等,麻醉及手術(shù)的病死率較高。2010-04—2012-04,我院共對(duì)74例高齡急診手術(shù)患者實(shí)施麻醉,現(xiàn)總結(jié)如下。
1.1 一般資料 本組74例患者中,男41例,女33例;年齡60~93歲,平均68.4歲。其中60~70歲38例(51.35%),71~80歲27例(36.49%),81~90歲8例(10.81%),>90歲1例(1.35%)。患者分別患有高血壓、冠心病、陳舊性心梗、腦梗死、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾患或肝腎功能不全等1種或多種疾病。ASAⅠ級(jí)12例(16.22%),Ⅱ級(jí)35 例(47.30%),Ⅲ級(jí) 18 例(24.32%),Ⅳ級(jí) 7例(9.46%),Ⅴ級(jí)2例(2.70%)。顱腦手術(shù)5例,胸部手術(shù) 1例,腹部手術(shù)59例,四肢手術(shù)9例。
1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)肌注阿托品或東莨菪堿。(1)連續(xù)硬膜外阻滯麻醉:26例,根據(jù)手術(shù)部位選擇穿刺點(diǎn)。注入1.3%利多卡因3~5mL試驗(yàn)量,無(wú)誤后再用13~15 g/L利多卡因或13.3~16.7 g/L利多卡因加1.3~1.6 g/L丁卡因加1:20萬(wàn)u鹽酸腎上腺素混合液維持麻醉。麻醉平面:上腹部手術(shù)控制在T2以下,中下腹部手術(shù)T6以下,下肢手術(shù)T10以下。(2)氣管插管全身麻醉:48例,采用靜吸復(fù)合麻醉。芬太尼、咪達(dá)唑侖和丙泊酚靜脈滴注快速誘導(dǎo)后插管,麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬泵入,低濃度異氟醚吸入,其用量約為青壯年的1/2。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、呼末二氧化碳濃度、呼吸頻率、潮氣量、心率的變化,確保輸液及輸血通暢,一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
本組74例患者術(shù)中血壓升高34例,降低11例。竇性心動(dòng)過(guò)速27例,過(guò)緩19例。明顯呼吸抑制6例。煩躁不安4例。經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。全麻中有7例出現(xiàn)蘇醒延遲。術(shù)中非麻醉因素死亡2例,其他患者術(shù)后隨訪72h均恢復(fù)良好。
高齡患者需行急診手術(shù)時(shí)往往病情急且重,沒有時(shí)間對(duì)其進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查,難以正確評(píng)估其對(duì)手術(shù)的耐受能力[1],圍手術(shù)期病死率顯著升高。因此麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大,麻醉處理較為棘手。
麻醉前應(yīng)盡可能詳細(xì)了解患者的心肺功能、肝腎功能、有無(wú)合并糖尿病以及是否有貧血及服藥情況等,恰當(dāng)估計(jì)患者對(duì)麻醉的耐受力。術(shù)前適當(dāng)處理提高機(jī)體對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)是非常重要的[2]。
應(yīng)根據(jù)患者的病情、手術(shù)部位及生理特征來(lái)選擇麻醉方式,盡量選用對(duì)重要臟器功能干擾小、安全性高、和麻醉效果確切的方法,用藥量應(yīng)常規(guī)減少。本組對(duì)于手術(shù)部位允許、病情較輕、能耐受硬膜外阻滯的26患者采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。其優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用少,操作簡(jiǎn)單,對(duì)心肺功能影響小,且肌松效果能達(dá)到手術(shù)需求。但在麻醉平面過(guò)高時(shí),呼吸容易受到抑制,血壓也會(huì)大幅度下降,因此在上腹部手術(shù)選用連續(xù)硬膜外阻滯時(shí)應(yīng)重視圍術(shù)期監(jiān)測(cè),準(zhǔn)確判斷和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)糾正各種不利因素,確保麻醉過(guò)程平穩(wěn)。我們對(duì)病情重、體質(zhì)差的患者選用全麻,其鎮(zhèn)痛及肌松效果較硬膜外阻滯要好,且能夠確保呼吸道通暢及充分供氧,也便于危重患者的搶救[3]。
由于高齡患者心肺功能退行性變加之多數(shù)患者合并循環(huán)及呼吸系統(tǒng)疾病,在麻醉和手術(shù)的影響下容易出現(xiàn)血壓改變、缺氧或二氧化碳蓄積。因此要積極采取各項(xiàng)措施,建立良好的靜脈通道和確保呼吸道的通暢,維持足夠的有效循環(huán)血量,保證有效通氣[4]。
我們對(duì)高齡急診手術(shù)患者麻醉的體會(huì)是:(1)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作,正確估計(jì)患者病情及對(duì)麻醉的耐受力,盡可能糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。(2)將麻醉風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)的告知家屬,取得家屬的信任和理解,同時(shí)做好簽字工作。(3)選擇合理的麻醉方法,頭頸胸部和上腹部的手術(shù)宜采用全麻,下腹部及下肢手術(shù)在條件允許的情況下,采用連續(xù)硬膜外阻滯。(4)合理掌握用藥的種類及劑量,選擇不良反應(yīng)最小的麻醉藥物,采用低濃度、小劑量給藥。(5)加強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率、血氧飽和度、體溫、尿量等,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。(6)術(shù)中應(yīng)充分供氧和有效補(bǔ)液。(7)做好術(shù)后隨訪工作,預(yù)防發(fā)生麻醉并發(fā)癥。
[1]陳志遠(yuǎn),吳健華,黃珍治.健忘鎮(zhèn)痛氣管插管用于老年病人全麻的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(2):103.
[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:829.
[3]張瑞芹,王淑云,李有恩,等.高齡人危重患者麻醉的探討[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,35(3):220.
[4]劉民火.高齡人麻醉257例分析[J].福建醫(yī)藥雜志,1996,18(6):50.
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1007-8991(2013)02-0124-02
(收稿 2012-12-21)