喬志明 錢偉峰

江蘇蘇州市立醫(yī)院普外科 蘇州215000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已在臨床廣泛開展。隨著手術(shù)技巧及水平的提高，急性和亞急性膽囊炎，合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者，有腹部手術(shù)史等均已不是LC的絕對禁忌證［1］。然而，術(shù)中膽囊動脈意外損傷出血及膽囊床嚴重滲血仍然是術(shù)中經(jīng)常遇到的情況［2］，一旦由于經(jīng)驗不足處理不當，往往導致膽管損傷等嚴重并發(fā)癥。2008-01—2012-06間，我院行2238例LC，其中27例出血量＞200 mL。現(xiàn)回顧性分析術(shù)中出血原因，并總結(jié)處理方法及預防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者中男16例，女11例;年齡22～76歲，平均(51.5±14.5)歲。膽囊息肉1例，慢性結(jié)石性膽囊炎2例，急性及亞急性膽囊炎膽囊結(jié)石21例，萎縮性膽囊炎膽囊結(jié)石3例。其中合并肝硬化3例，肝功能均為Child A級。除膽囊息肉患者，其余均術(shù)前行MRCP，排除膽管結(jié)石。

1.2 方法 氣管插管全麻，建立氣腹，壓力12～14 mmHg。常規(guī)3孔法(劍突下，臍部，右上腹)。首先尋找膽囊底部，隨后分離粘連，顯露膽囊壺腹部，辨認膽囊三角。利用電鉤，分離鉗和吸引器推撥，解剖膽囊前/后三角。急性和亞急性膽囊炎患者膽囊三角區(qū)水腫，粘連致密;合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，膽囊壺腹部與肝總管(右肝管)間隙極為狹小;萎縮性膽囊炎者膽囊三角區(qū)亦常常萎縮，造成膽囊和肝門區(qū)膽管緊靠。分離時盡量靠近膽囊側(cè)甚至在膽囊漿膜下分離。術(shù)中出血量兇猛時可以用小紗布暫時壓迫［3］，稍后考慮具體的止血方法。三角區(qū)出現(xiàn)噴射樣出血一般為膽囊動脈或其分支，如出血部位較表淺可直接給予hemlok夾閉;如出血部位較深無法立即施夾，可利用氬氣刀“點噴式”止血，隨后稍作游離后夾閉;一旦遇到動脈回縮，需立即吸除積血，利用分離鉗游離后夾住并牽出出血部位，有施夾余地則給予hemlok夾夾閉，如無充分距離可給予鈦夾夾閉，切除膽囊后可再考慮是否游離后給予hemlok夾夾閉。三角區(qū)出現(xiàn)滲血，一般為膽囊靜脈出血，大多出血量較小，數(shù)分鐘后滲血自行停止，如果出血較為洶涌，立即停止解剖，給予小紗布壓迫，吸盡積血，觀察出血部位，對于膽囊床出血，氬氣刀結(jié)合壓迫均可止血。氬氣刀穿透力小，合理應(yīng)用不會造成膽道及膽床區(qū)內(nèi)肝靜脈損傷。常規(guī)放置文氏孔引流，術(shù)后酌情給予止血藥物。

2 結(jié)果

本組膽囊動脈及其分支出血9例，其中膽囊動脈主干出血2例中轉(zhuǎn)開腹止血1例。變異膽囊動脈及分支出血7例，無中轉(zhuǎn)開腹止血。膽囊床滲血15例，無中轉(zhuǎn)開腹，其中1例出血量達800 mL，考慮肝中靜脈屬支出血，術(shù)后出現(xiàn)低熱及右上腹壓痛，術(shù)后3 d癥狀逐步緩解，隨訪1年，復查肝功能正常，彩超顯示肝臟形態(tài)及內(nèi)部血流正常。膽囊靜脈出血3例，其中2例合并肝硬化門脈高壓，均中轉(zhuǎn)開腹止血。手術(shù)時間40～120 min，平均62 min，術(shù)后住院天數(shù)3～10 d。

3 討論

LC術(shù)中出血主要為膽囊動脈出血、膽囊床滲血和膽囊靜脈出血［4-5］。膽囊動脈出血原因主要有:(1)膽囊三角區(qū)炎癥水腫，質(zhì)脆或致密粘連造成結(jié)構(gòu)不清，解剖時難以分辨膽囊動脈和其分支。(2)膽囊動脈起源及走行變異。(3)操作技巧不足。預防策略:(1)合理選擇病例，LC術(shù)應(yīng)用于急性及亞急性膽囊炎、合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者之前，應(yīng)有足夠的病例積累，切實從自身操作水平出發(fā)，不可盲目擴大適應(yīng)證。(2)熟悉膽囊動脈的各類變異，提高防范意識。難以分離的膽囊三角，靠近膽囊壺腹部游離，一旦損傷出血，尚有余地處理。離斷膽囊管時注意避免誤傷膽囊動脈。離斷膽囊管后，游離膽囊壺腹部時謹防膽囊動脈后支損傷出血。(3)術(shù)中保持沉著冷靜，應(yīng)迅速判斷出血部位和原因，控制出血。本組有1例膽囊息肉病例，由于游離膽囊前三角時，首次電切就將膽囊動脈切斷出血，隨后又用吸引器反復推撥而觀察未及時控制出血，造成膽囊動脈回縮，三角區(qū)血腫，最終中轉(zhuǎn)開腹止血。膽囊動脈出血的處理:首先看清出血部位，控制出血，細小的膽囊動脈可直接用分離鉗夾閉電凝或用氬氣刀止血;較為明顯的膽囊動脈首選動脈夾夾閉，一旦遇到膽囊動脈回縮，如位置較表淺可嘗試分離鉗提出鉗夾，如回縮至膽總管后方或肝門部，游離難度大，建議中轉(zhuǎn)開腹妥善處理。

膽囊床滲血原因多為膽囊與肝床間隙解剖層次不清，剝離過深而切入肝實質(zhì)導致?；蛘哂捎谶^度牽拉造成膽囊床處肝臟撕裂出血。對于膽囊床滲血，應(yīng)用電凝、氬氣刀、紗布壓迫及止血材料多可獲得良好效果。但要注意肝中靜脈屬支破裂出血［6］，此類血管出血較為洶涌，本組中1例出血量達800 mL者，即為此類出血，電凝、氬氣刀止血效果均不佳，最后腔鏡下“8”字縫合后壓迫近20 min后出血控制。因此，難以完整剝離膽囊時，可保留部分膽囊壁，殘余膽囊黏膜給予電灼破壞。

膽囊靜脈損傷出血一般發(fā)生于膽囊三角區(qū)，無肝硬化患者出血一般量少，單純紗布壓迫即可奏效。但肝硬化患者一旦曲張靜脈撕裂出血，處理棘手，出血量大。由于靜脈曲張后壁薄，游離后動脈夾夾閉操作難度大，電凝和氬氣刀止血有時反而招致更嚴重出血。本組2例中轉(zhuǎn)開腹病例均合并肝硬化。因此輕柔嫻熟的操作，耐心的游離，防止術(shù)中損傷出現(xiàn)是極其關(guān)鍵的。肝硬化靜脈曲張合并膽囊結(jié)石的患者選擇LC術(shù)應(yīng)慎重。

總之，扎實的解剖知識，熟練的操作技巧及術(shù)中謹慎的態(tài)度，完全可避免大多數(shù)LC術(shù)中發(fā)生出血。一旦術(shù)中出血，應(yīng)保持沉著，分析原因后合理利用電凝、氬氣刀、紗布壓迫等止血方法，適時的中轉(zhuǎn)開腹可避免更為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

［1］Pavlidis TE.Laparoscopic cholecystectomy for gangrenous cholecystitis in the elderly［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2006，16(1):79-80.

［2］王宏光，陳訓如，羅丁，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)13000例的并發(fā)癥分析［J］.中華普通外科雜志，2006，21(3):167-168.

［3］印慨，鄭成竹，柯重偉，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的紗布壓迫止血法［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4):247-248.

［4］李華，鄢濤，龔建平，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血原因的分析與處理［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2006，9(6):365-367.

［5］祁軍安，江奎，朱海林，等.12 729例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥原因分析及對策探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):362-365.

［6］沈柏用，李宏為，陳曼，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝中靜脈分支損傷的危險性因素分析［J］.中華外科雜志，2002，40(1):34-36.