王 永

江蘇南京市浦口區(qū)中醫(yī)院普外科 南京 211800

甲狀腺腺瘤多發(fā)于中青年女性患者，外科手術(shù)是治療的常用手段。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷面大，術(shù)中出血量較多，且往往因?yàn)轭i部留下較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕而給患者帶來(lái)了巨大痛苦和不便。隨著患者對(duì)頸部切口美觀要求的不斷提高，低位小切口甲狀腺手術(shù)也越來(lái)越多［1］。2010－03－2013－03間，我院對(duì)58例術(shù)前確診的單發(fā)直徑＜4 cm的甲狀腺腺瘤患者行局麻下頸前低位小切口切除，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者，男7例，女51例;年齡18歲～52歲，平均34歲。病程4 d～7年，平均67.4 d。腺瘤直徑1.6～4.0 cm，平均2.6 cm。術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒或CT檢查基本明確診斷為單發(fā)腺瘤。大多瘤體位置靠前，甲狀腺功能正常。

1.2 手術(shù)方法 肩下稍墊高使頭部輕微后仰，1% 利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。取胸骨切跡上0.5～1.0 cm橫紋處弧形切口，長(zhǎng)2.0～4.0 cm。分別切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌。根據(jù)瘤體大

小及深淺沿頸闊肌下使用電刀向上分離皮瓣，最上至甲狀軟骨，不切斷頸前靜脈。電刀縱行切開(kāi)頸白線及甲狀腺外科被膜，長(zhǎng)度以能充分暴露瘤體為止。瘤體較大時(shí)上可至甲狀軟骨下至胸骨上窩。拉開(kāi)頸前肌群，在甲狀腺外科被膜與固有被膜之間鈍性與銳性分離即“囊內(nèi)分離”，充分暴露術(shù)野。用甲狀腺小拉鉤隨手術(shù)進(jìn)程隨時(shí)移動(dòng)牽拉暴露術(shù)野。用手指探查甲狀腺，了解病變大小及質(zhì)地，確定下一步手術(shù)方式。探查對(duì)側(cè)腺體情況。在瘤體表面預(yù)留少量正常甲狀腺組織或周圍粘連纖維化組織作為縫線牽引，避免瘤體破裂。以鈍性分離為主，緊貼瘤體表面，避免深入正常甲狀腺組織盲目分離。遇到粘連致密組織不能強(qiáng)行分離，可能含有血管可用蚊嘴鉗鉗夾切斷結(jié)扎，必要時(shí)縫扎。瘤體基底部一般為供血血管組織，縫扎止血較為可靠，進(jìn)針不可過(guò)深。也可根據(jù)情況對(duì)毛細(xì)血管使用電凝止血?；撞坑坞x時(shí)可以誘導(dǎo)患者交談，判斷有無(wú)喉返神經(jīng)損傷。特別是對(duì)于瘤體較大的或位置較深的患者注意避免神經(jīng)和甲狀旁腺損傷。電凝和(或)縫扎包膜內(nèi)甲狀腺殘端出血點(diǎn)，充分止血后間斷縫合關(guān)閉甲狀腺創(chuàng)面。，瘤體基底部電凝止血時(shí)注意熱傳導(dǎo)損傷。再次探查無(wú)其他結(jié)節(jié)，快速病理檢查證實(shí)良性病變后，0號(hào)絲線間斷縫合頸深筋膜和頸闊肌，皮內(nèi)用3－0可吸收線連續(xù)縫合(術(shù)后無(wú)需拆線)，創(chuàng)面常規(guī)置皮片引流從切口中間引出，術(shù)后24～48 h拔除。

2 結(jié)果

本組均手術(shù)成功。術(shù)后病理診斷為甲狀腺腺瘤，其中濾泡性腺瘤1例、腺瘤囊性變3例。切口長(zhǎng)2.2～3.7 cm，平均3.1 cm。手術(shù)時(shí)間39～65 min，平均48 min，術(shù)中出血量6～17 mL，平均10.5 mL。術(shù)后均未出現(xiàn)切大出血、飲水嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難及手足抽搐等癥狀，傷切口疼痛均較輕微。術(shù)后24 h切口引流量呈淡紅，不穿透單層紗布。術(shù)后輸液1～2 d，2～3 d出院。切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)切口血腫、脂肪液化、感染等。隨訪6～24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

傳統(tǒng)的甲狀腺腺瘤切除術(shù)頸部的切口較大，常規(guī)縫扎頸前靜脈，橫斷頸前肌群，手術(shù)時(shí)需要進(jìn)行大創(chuàng)面的腺體游離，易造成大出血、皮瓣水腫、頸部活動(dòng)受限、皮下結(jié)節(jié)樣腫塊、頸前區(qū)疼痛、吞咽不適等癥狀。頸部留下較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕而給患者帶來(lái)了巨大痛苦和不便。隨著患者對(duì)甲狀腺手術(shù)頸部切口的美觀要求提高，甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)逐漸代替了傳統(tǒng)手術(shù)［2－3］。腔鏡下甲狀腺切除術(shù)目前在三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展，該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是頸部沒(méi)有手術(shù)瘢痕，美容效果佳。不足之處是需在全麻下手術(shù)，需要做較長(zhǎng)的皮下隧道，分離的范圍甚至超過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)，創(chuàng)傷更大，出血更多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。部分患者可發(fā)生高碳酸血癥、皮下血腫、氣胸等并發(fā)癥。所需費(fèi)用較高，不適宜于廣大基層醫(yī)院開(kāi)展。

局麻下低位小切口甲狀腺腺瘤切除術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低，既美觀，又達(dá)到真正微創(chuàng)。我們的體會(huì)是:(1)根據(jù)術(shù)前甲狀腺彩色多普勒或CT提示的腺瘤大小及周圍是否有粘連采用不同的麻醉方式，對(duì)境界清晰較淺的腺瘤，可以采用局部阻滯麻醉。(2)取胸骨切跡上0.5～1.0 cm橫紋處弧形切口，長(zhǎng)2.0～4.0 cm，以平常高度衣領(lǐng)能覆蓋切口為準(zhǔn)。(3)術(shù)中無(wú)需廣泛游離皮瓣，根據(jù)瘤體大小及深淺，沿頸闊肌下使用電刀向上分離皮瓣，估計(jì)足夠空間手術(shù)即可，不縫扎頸前靜脈，減少了術(shù)后皮瓣區(qū)皮下組織的水腫及由此產(chǎn)生的不適感。(4)沿頸白線正中切開(kāi)至甲狀腺外科被膜，拉開(kāi)頸前肌群(不需要橫斷肌肉)，避免術(shù)后切口下結(jié)節(jié)形成。(5)應(yīng)用吊線和小拉鉤充分暴露術(shù)野，在甲狀腺外科被膜與固有被膜之間鈍性與銳性分離，為避免瘤體破裂導(dǎo)致解剖不清，在瘤體表面預(yù)留少量正常甲狀腺組織或周圍粘連纖維化組織作為縫線牽引［4－5］。(6)瘤體表面與周圍甲狀腺間粘連致密組織用蚊式鉗鉗夾切斷結(jié)扎，必要時(shí)縫扎。瘤體基底部一般為供血血管組織，縫扎止血較為可靠，進(jìn)針不可過(guò)深。避免深入正常甲狀腺組織盲目分離，注意保留完整的后被膜以免損傷喉返神經(jīng)。也可通過(guò)術(shù)中與患者交談判斷有無(wú)損傷。(7)在遇到粘連組織或血管時(shí)，特別是基底部，盡量縫扎，少使用電刀，減少熱能傳導(dǎo)，減輕神經(jīng)損傷。(8)3－0可吸收線縫合關(guān)閉甲狀腺創(chuàng)面，常規(guī)放置皮片引流從切口中間引出，不需要另外戳口引流。(9)老年或皮下脂肪少患者，切口需向上選擇，肥胖、頸部過(guò)短時(shí)，酌情增加切口長(zhǎng)度。

局麻下低位小切口甲狀腺腺瘤切除術(shù)，無(wú)需昂貴的腔鏡設(shè)備，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低，既美觀，又達(dá)到真正微創(chuàng)，值得廣大基層醫(yī)院臨床推廣。

［1］修乘波，修成浩，楊中勤，等.改良小切口甲狀腺腺瘤切除術(shù)的研究［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(12):188.

［2］顧瀛基.低衣領(lǐng)小切口甲狀腺手術(shù)14例臨床分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(36):150 －151.

［3］劉習(xí)庚，張海才，夏德明，等.改良小切口甲狀腺切除術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)的臨床效果研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(12):1 282 －1 283.

［4］朱世錄.小切口甲狀腺腺瘤切除術(shù)療效觀察［J］.河南外科學(xué)雜志，2013，19(2):97.

［5］吳岳光，宣君芳.懸吊法低位小切口甲狀腺切除術(shù)66例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19(1):84 －85.

(收稿 2013－09－30)