楊 剛 溫儒民

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 徐州221002

前列腺癌已成為世界范圍內(nèi)男性發(fā)病率第二高的惡性腫瘤［1］。隨著PSA篩查的普及和前列腺穿刺活檢的應(yīng)用，越來(lái)越多的早期前列腺癌被發(fā)現(xiàn)［2］。Schuessler等［3］1997年首先報(bào)道腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)以來(lái)，LRP因其創(chuàng)傷小、視野清晰、解剖結(jié)構(gòu)清楚、失血少及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，治療早期局限性前列腺效果較好。2010-05—2013-05間我院采用經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)23例患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者，年齡55～78歲，平均68歲。22例患者體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原(PSA)升高、直腸指檢或經(jīng)直腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺異常結(jié)節(jié)而就診，行B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活組織檢查證實(shí)為前列腺癌;1例因前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后病理確診為前列腺癌?；颊逷SA:3.60～71.18 ng/mL。Gleason評(píng)分均≤7分。術(shù)前臨床分期:T1期9例，T2期14例，患者均行放射性核素骨掃描、MRI及等影像學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯骨轉(zhuǎn)移及局部淋巴結(jié)侵犯。術(shù)前心、肺、肝、腎功能基本正常。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P位，臀部墊高，調(diào)節(jié)手術(shù)床頭低腳高20°～30°，雙腿分開30°左右。常規(guī)消毒術(shù)野，留置F18雙腔氣囊導(dǎo)尿管。取臍下縱行切口2.0～3.0 cm，依次切開、分離各層組織至腹膜外間隙，置入自制氣囊，建立腹膜外操作空間。于臍下切口置入10 mm Trocar，縫合固定，置入腹腔鏡，直視下于髂前上棘與臍連線中上1/3處置入12 mm Trocar，中下1/3處置入5 mm Trocar，右側(cè)對(duì)稱位置置入12 mm Trocar及5 mm Trocar。超聲刀沿腹膜外分離，進(jìn)入Retzius間隙，分離膀胱前壁與恥骨，并向前列腺尖部游離，切除間隙內(nèi)多余的脂肪組織。沿前列腺外側(cè)切開雙側(cè)盆內(nèi)筋膜，離斷恥骨前列腺韌帶，暴露韌帶深面的陰莖背血管復(fù)合體，用2-0可吸收線先“8”縫扎陰莖背血管復(fù)合體。牽拉導(dǎo)尿管，辨認(rèn)膀胱頸，橫行切開膀胱頸前壁，分別向兩側(cè)切開膀胱頸后唇，直至完全離斷，注意勿傷及輸尿管開口。在膀胱頸和前列腺之間切開狄氏筋膜前葉，顯露兩側(cè)精囊，切斷兩側(cè)輸精管。牽拉輸精管及精囊，于兩側(cè)精囊根部下方1 cm處橫向剪開狄氏筋膜后葉，用雙極電凝充分止血，以免影響術(shù)野，顯露直腸前脂肪。在狄氏間隙游離前列腺兩側(cè)葉的后面至前列腺尖部，于前列腺5、7點(diǎn)位置用Hemolok阻斷前列腺血管蒂，再切斷陰莖背血管復(fù)合體，充分游離尿道，剪刀銳性切斷前列腺尖部尿道前壁，顯露尿管，退出導(dǎo)尿管再切斷尿道兩側(cè)及后壁。向上牽拉前列腺，顯露并剪斷尿道直腸肌，完全游離出前列腺。2-0單股可吸收線連續(xù)縫合縮小膀胱頸，自9點(diǎn)處逆時(shí)針連續(xù)縫合膀胱頸及尿道，更換F18導(dǎo)尿管。經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水150 mL，檢查吻合口無(wú)明顯滲漏，向?qū)蚬軞饽易⑺?，固定?dǎo)尿管，徹底止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，取出標(biāo)本，留置乳膠管引流接負(fù)壓吸引。

2 結(jié)果

23例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時(shí)間105～300 min，平均150 min。術(shù)中出血量120～800 mL，平均240 mL。術(shù)后保留導(dǎo)尿16～22 d，平均18 d，拔出導(dǎo)尿管后3例出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)提肛等輔助治療，3個(gè)月后無(wú)真性尿失禁發(fā)生。術(shù)后病理報(bào)告示標(biāo)本切緣陽(yáng)性1例，術(shù)后行全激素阻斷治療3個(gè)月。術(shù)后前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)均＜4.0 ng/mL。1例因其他原因死亡。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，無(wú)生化復(fù)發(fā)。

3 討論

LRP現(xiàn)已成為治療局限性前列腺癌的首選術(shù)式［4］。目前，大宗病例報(bào)告顯示經(jīng)腹膜外途徑LRP在根治腫瘤、術(shù)后排尿控制及勃起功能保持方面的療效與經(jīng)腹腔途徑手術(shù)相似，同時(shí)具有腹腔干擾小的優(yōu)勢(shì)［5-6］。我們對(duì)本組患者采用了經(jīng)腹膜外途徑L R P，結(jié)合復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，將體會(huì)總結(jié)如下:LRP的適應(yīng)證為患者預(yù)期壽命＞1 0年、PSA＜2 0 ng/m l、Gleason評(píng)分＜7、T1～T2期腫瘤。T 3期腫瘤患者術(shù)后切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，近年來(lái)對(duì)T3期腫瘤患者是否適合行LRP仍存在爭(zhēng)議。對(duì)局限性前列腺癌患者術(shù)中是否行區(qū)域淋巴結(jié)清掃還存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于pNl患者行淋巴結(jié)清掃能改善預(yù)后［7］，但一般認(rèn)為淋巴結(jié)清掃僅能提供腫瘤分期依據(jù)而對(duì)腫瘤治療無(wú)益。我們根據(jù)患者的血清PSA、Gleason評(píng)分和臨床分期進(jìn)行前列腺癌危險(xiǎn)分層，對(duì)于低?；颊卟挥枇馨徒Y(jié)清掃，中高?；颊叱Ｒ?guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，無(wú)生化復(fù)發(fā)。陰莖背血管復(fù)合體出血是腹膜外前列腺癌根治術(shù)中常見并發(fā)癥，可用紗布?jí)浩戎寡?，吸引器吸引保持視野清晰，貫穿縫扎止血或用雙極電凝止血。直腸損傷是前列腺癌根治術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。Lein等［8］報(bào)道，l 000例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者共發(fā)生直腸損傷33例(3.3%)。因此術(shù)前需常規(guī)做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)中助手常規(guī)行直腸指診。術(shù)中如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷，則可在腹腔鏡下完成一期修補(bǔ)。本組病例直腸后壁解剖層次清楚，用剪刀銳性分離，未見直腸損傷。吻合口漏尿的發(fā)生主要與吻合口張力以及縫合技術(shù)有關(guān)。離斷膀胱頸及前列腺尖部時(shí)盡可能保留較長(zhǎng)膀胱頸及后尿道，采用連續(xù)縫合的方式可減小吻合式的張力，吻合時(shí)助手按壓會(huì)陰部使后尿道顯露更多有助于術(shù)者行黏膜對(duì)黏膜吻合，吻合后導(dǎo)尿管牽拉固定等技術(shù)降低漏尿率。多數(shù)作者認(rèn)為切緣陽(yáng)性是前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子［9-10］，前列腺尖部是切緣陽(yáng)性最好發(fā)部位，主要和術(shù)者手術(shù)熟練程度及患者術(shù)前病理分期相關(guān)，本組一例切緣陽(yáng)性患者術(shù)后采用輔助內(nèi)分泌治療，腫瘤控制良好。尿失禁是術(shù)后主要并發(fā)癥，可能與尿道括約肌及神經(jīng)損傷、膀胱頸開放過(guò)大等因素有關(guān)。我們認(rèn)為在完整切除腫瘤的前提下盡可能多的保留一定長(zhǎng)度后尿道，縫扎背神經(jīng)血管復(fù)合體時(shí)注意進(jìn)針位置避免損傷尿道外括約肌，膀胱頸開口過(guò)大時(shí)吻合前可先行膀胱頸成形，以利于吻合和減少尿失禁的發(fā)生?？傊?，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、操作繁瑣，但只要熟練操作技巧，即可發(fā)揮其直視、創(chuàng)傷小，精確微創(chuàng)的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

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