沈德新，杜松奎

組織胞漿菌病(histoplasmosis，HP)是由莢膜組織胞漿菌感染所致的深部真菌病，主要侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或肺部，可累及全身各臟器［1］。該病在我國十分罕見，近年雖然對成年患者的報(bào)道逐漸增多，但嬰幼兒病例報(bào)道甚少。為了提高對嬰幼兒中該病的認(rèn)識(shí)，特將筆者所在醫(yī)院收治的1例HP嬰兒患者的臨床資料進(jìn)行歸納整理，并結(jié)合文獻(xiàn)加以分析如下。

1 病例資料

患者，男，6個(gè)月。因發(fā)熱、咳嗽、腹瀉10 d入科。患者10 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉。發(fā)熱呈不規(guī)則熱，最高體溫39.5℃，咳嗽呈陣發(fā)性，有少量痰不易咳出，大便黃色稀水樣，5～6次/d，量中等，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量少，呈非噴射狀，無流涕、呼吸困難、抽搐等。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院按“肺炎”給予“頭孢哌酮舒巴坦”治療6 d，病情無好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入市中心醫(yī)院，按“敗血癥”繼續(xù)給予抗感染治療4 d，病情進(jìn)行性加重。入院查體:T 39.3℃，P 136次/min，R 32次/min，Wt 7 kg。意識(shí)清，精神差，面色萎黃，危重病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及。咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺叩診呈清音，雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。心率136次/min，律齊，心音低鈍，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，肝肋下5 cm，脾肋下4 cm，質(zhì)硬，邊緣鈍，腸鳴音活躍。雙側(cè)巴氏征、克氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查:血培養(yǎng):無細(xì)菌生長;血常規(guī):WBC 3.42×109/L，N 0.438，L 0.530，RBC 2.59 × 1012/L，Hb 65 g/L，PLT 48×109/L;心肌酶譜:CK －MB 55 U/L，LDH 218 U/L;肝功:TP44.5 g/L，AST 79 U/L，ALT 45 U/L;ESR 3 mm/h;CRP 72 mg/L;大便常規(guī)示:大量脂肪球。心臟彩超未見明顯異常;腹部彩超:肝大伴彌漫性損傷，脾大。X線示兩肺廣泛結(jié)節(jié)狀致密影。入科當(dāng)天按“敗血癥”給予抗感染治療，同時(shí)行骨髓穿刺檢查，結(jié)果顯示:骨髓增生明顯活躍;粒系∶紅系=0.6∶1;淋巴系統(tǒng)相對減低;全片可見吞噬細(xì)胞吞噬大量組織胞漿菌。隨診斷為組織胞漿菌病，給予兩性霉素B治療4 d，但終因患者多器官功能衰竭于入院第5天病死。

2 討論

2．1 概述 組織胞漿菌病是由組織胞漿菌感染引起的深部真菌病，自20世紀(jì)50年代以來我國陸續(xù)有所報(bào)道，主要集中在成人及青少年，嬰幼兒患該病的報(bào)道極少見，在我國主要見于云南、四川、湖北、南京等地［2］，河南鄭州地區(qū)患該病的報(bào)道尚未發(fā)現(xiàn)。

2．2 病原學(xué) 組織胞漿菌屬真菌界－半知菌亞門－絲孢菌綱－叢梗孢目－叢梗孢科［3］。分為美洲型組織胞漿菌和非洲型組織胞漿菌兩種［4］。在自然界以菌絲形態(tài)存在，在人體組織內(nèi)以酵母菌形態(tài)出現(xiàn)，以出芽方式繁殖，屬雙相性真菌。在機(jī)體抵抗力低下，特別在T細(xì)胞免疫高度缺乏的患者中易發(fā)生，任何年齡均可受累，兒童感染易發(fā)展成急性暴發(fā)性系統(tǒng)性感染，預(yù)后兇險(xiǎn)［5］。

2．3 流行病學(xué) 該病是一種地方性感染病，感染源為自然界帶菌的禽鳥類如雞、蝙蝠、鴿及其糞便污染的土壤、塵埃，被感染的動(dòng)物如貓、狗、牛等［6］。呼吸道是主要的感染途徑，也可通過皮膚或黏膜傳播［1］。人由吸入帶有組織胞漿菌的微分生孢子而致病。當(dāng)吸入含微分生孢子的塵埃后，微分生孢子在局部生長繁殖，轉(zhuǎn)變?yōu)榻湍妇鸱尾扛腥?。部分患者肺部病灶可?jīng)淋巴和血液將組織胞漿菌播散到全身各臟器組織，引起廣泛病變。本文患者家中養(yǎng)有雞、豬、牛，且與這些禽畜有密切接觸史，有被感染的客觀條件，雖然以前所在地區(qū)沒有該病的報(bào)道，但本文患者提示所在地區(qū)動(dòng)物中有可能攜帶組織胞漿菌，要注意防范。

2．4 臨床表現(xiàn) HP臨床表現(xiàn)一般分為3型:①急性肺組織胞漿菌病:該型起病急，易侵犯兒童，多為非特異性的臨床表現(xiàn);癥狀主要有發(fā)熱、頭痛、咳嗽、氣促、胸痛、肌痛、倦怠等;少數(shù)肺部可聞濕性啰音;胸部X線檢查可見彌漫性與多個(gè)浸潤區(qū);該型易誤診為肺炎;②慢性肺組織胞漿菌病:該型易侵犯老年人，臨床表現(xiàn)類似肺結(jié)核，發(fā)熱、咳嗽、盜汗、咯血、食欲不振、體重下降;胸部X線檢查見肺實(shí)變，以單側(cè)上肺多見，部分患者肺尖形成空洞;③播散性組織胞漿菌病:該型易發(fā)生于免疫低下者及嬰幼兒，可侵犯所有器官，以皮膚、黏膜、胃腸道、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)更為多見;表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、肝脾大，此外還有咳嗽、呼吸困難、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、便血、淋巴結(jié)腫大及皮膚、黏膜損害等［7］。

本文患者有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、肝大伴彌漫性損傷、脾大、血常規(guī)三系降低、X線示兩肺廣泛結(jié)節(jié)狀陰影、骨髓穿刺檢查示吞噬細(xì)胞內(nèi)可見大量組織胞漿菌。從上述臨床表現(xiàn)分析，患者病變已涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)，屬于播散性組織胞漿菌病，與文獻(xiàn)報(bào)道的該型常見于嬰幼兒相符合［5］。本文患者發(fā)熱等感染中毒癥狀相當(dāng)嚴(yán)重，與C－反應(yīng)蛋的升高相平行，但血沉正常，為3 mm/h，與C－反應(yīng)蛋白升高極不平行，這表明急性早期C－反應(yīng)蛋白在重癥感染中反應(yīng)強(qiáng)烈，而血沉在急性期反應(yīng)欠敏感，這些與傳統(tǒng)的C－反應(yīng)蛋白與血沉增高常常相平行的觀點(diǎn)不同，這種C－反應(yīng)蛋白與血沉的明顯差異，是否可構(gòu)成嬰兒播散型組織胞漿菌病的一個(gè)新的提示或診斷依據(jù)，還有待商榷。另外，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，C－反應(yīng)蛋白是鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染的指標(biāo)，在細(xì)菌感染時(shí)，C－反應(yīng)蛋白增高，非細(xì)菌感染時(shí)不增高［8］。組織胞漿菌是雙相真菌，不是細(xì)菌，但也可引起C－反應(yīng)蛋白明顯增高，其機(jī)制不清楚。本文患者肝大明顯，B超顯示肝彌漫性損傷，但肝功能變化輕微，這種形態(tài)與功能的反差是否與組織胞漿菌感染后主要引起肝組織空泡變性而非肝細(xì)胞溶解壞死有關(guān)，還需要進(jìn)一步研究。

2．5 診斷 嬰兒PH臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常有多系統(tǒng)受損的特征，且多屬散發(fā)病例，診斷較困難，如果沒有思想上的警覺性，極易造成誤診、漏診，甚至貽誤了救治時(shí)機(jī)。在臨床中當(dāng)遇到嬰幼兒出現(xiàn)持續(xù)高熱伴肝脾大，抗生素治療無效，病情危重，又伴有呼吸和(或)消化道癥狀、三系降低、血沉下降與C－反應(yīng)蛋白升高不平行者，在排除常見發(fā)熱性疾病的同時(shí)應(yīng)想到該病。該病除了依靠病史和臨床表現(xiàn)作診斷外，確診有賴于病原學(xué)檢查。從患者血、尿、痰、骨髓和分泌物涂片或培養(yǎng)中分離出組織胞漿菌，或病理切片發(fā)現(xiàn)酵母型真菌即可確診。組織胞漿菌在骨髓中可呈不均勻分布，僅單次骨髓檢查可能漏診。多部位多次檢查可提高診斷率。本文患者外院首先先誤診為肺炎，主要原因是患者初期表現(xiàn)與肺炎相似，沒有太多的特異性體征。后又被誤診為敗血癥，主要原因是醫(yī)師對嬰幼兒組織胞漿菌病認(rèn)識(shí)不足。患者臨床表現(xiàn)與敗血癥雖很相似，但抗生素治療無效，C－反應(yīng)蛋白增高與血沉的變化不平衡，這足以提醒醫(yī)師考慮其他疾病，及時(shí)骨髓穿刺，以明確病因。

2．6 治療 嬰幼兒PH因進(jìn)展迅速，常危及生命，所以，一旦確診應(yīng)立即應(yīng)用有效的抗真菌藥，其中首選兩性霉素B，開始宜用小量，0.1 mg/kg·d，如無不良反應(yīng)，漸增至1～1.5 mg/kg·d，療程3～6個(gè)月。注意靜脈滴注時(shí)用5%葡萄糖液稀釋，濃度不超過0.05～0.1 mg/ml，每劑6～8 h滴完，以免引起靜脈炎、抽搐、心律失常、心搏驟停等;其次，可選用氟康唑，＞3歲3～6 mg/kg·d靜脈滴注。同時(shí)要注意保肝、支持治療及預(yù)防細(xì)菌感染等。總之，嬰兒組織胞漿菌病常為急性播散型組織胞漿菌病，癥狀與敗血癥、血液病或肺結(jié)核類似，容易誤診、漏診，病死率高，提高對該病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷和治療是降低病死率的關(guān)鍵。當(dāng)嬰兒出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、腹瀉、咳嗽等，抗生素治療無效、同時(shí)伴有淋巴結(jié)、肝、脾大，全血細(xì)胞減少時(shí)要考慮有無真菌感染，尤其當(dāng)C－反應(yīng)蛋白較高，而血沉表現(xiàn)正常，全身多系統(tǒng)受累且進(jìn)行性衰竭時(shí)，應(yīng)考慮組織胞漿菌感染的可能。該病較可靠的診斷方法是骨髓涂片檢查，一旦懷疑該病要在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行骨髓穿刺及其他相關(guān)檢查。另外，加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，提高全民衛(wèi)生素質(zhì)，加強(qiáng)圈養(yǎng)及散養(yǎng)畜禽的糞便管理，避免接觸可能含有動(dòng)物和鳥糞的灰塵，是預(yù)防組織胞漿菌病等人畜共患病的重要手段。

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