刁幼林，于建華，王 娟

合理用藥是保證藥品安全有效的重要因素之一，其中藥品服用時(shí)間又是影響合理用藥的條件之一。為了使藥物服用后獲得治療效果，并且不產(chǎn)生不良反應(yīng)，就需要注意服藥的時(shí)間和次數(shù)［1］。隨著醫(yī)療條件的逐步改善，OTC藥物的廣泛應(yīng)用，服藥時(shí)間信息在藥品說(shuō)明書中的指導(dǎo)意義就越發(fā)突出，直接影響到患者治療效果。藥品說(shuō)明書是指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確選擇用藥和患者自我藥療的重要依據(jù)，是藥品信息來(lái)源最基本的具有法律效力的文件。據(jù)此，筆者收集了醫(yī)院常用的218種口服藥品說(shuō)明書，圍繞其中可能涉及服用時(shí)間的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料與方法 隨機(jī)抽取醫(yī)院常用218種口服藥品說(shuō)明書，對(duì)于通用名相同但生產(chǎn)廠家不同的藥物，只保留第一份抽到的藥品說(shuō)明書，除去口含片和外用制劑，統(tǒng)計(jì)在說(shuō)明書中明確提到服用時(shí)間的藥品，采用《新編藥物學(xué)》(16版)對(duì)服用時(shí)間的定義細(xì)分為空腹、睡前、飯前、飯后、飯時(shí)等［1］進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1．2 服用時(shí)間依據(jù)分析［1］

1．2．1 空腹 ①可使藥物迅速入腸，并能保持較高的濃度，如驅(qū)蟲藥;②能使口服藥物迅速入腸發(fā)揮作用，服后4～5 h致瀉，如鹽類瀉藥;③減少食物對(duì)藥物吸收的影響，提高療效，如青霉胺。

表1 79種口服藥物服用時(shí)間分類統(tǒng)計(jì)表

1．2．2 睡前 ①常用于服后8～12 h見(jiàn)效的藥物，如驅(qū)蟲藥、瀉藥;②起催眠作用藥，如催眠藥;③減少胃腸反應(yīng)，如抗腫瘤藥。

1．2．3 飯前 ①可增加患者食欲，促進(jìn)胃液分泌，如苦味藥;②可使藥物較快通過(guò)胃入小腸，通過(guò)堿性腸液分解出藥物發(fā)揮作用，如收斂藥;③使藥物充分作用于胃壁發(fā)揮治療作用，如胃壁保護(hù)藥;④利用胃內(nèi)容物少時(shí)，發(fā)揮吸附胃腸道有害物質(zhì)及氣體作用，如吸附藥;⑤可以使藥物保持有效濃度，發(fā)揮作用快，如胃腸解痙藥和一些對(duì)胃無(wú)刺激的滋補(bǔ)性中成藥;⑥防止藥物通過(guò)胃部時(shí)過(guò)分稀釋，如利膽藥和膽道抗感染藥;⑦可使腸用丸劑較快通過(guò)胃入腸，不為食物阻滯;⑧避免食物影響藥物的生物利用度，如部分抗結(jié)核藥。

1．2．4 飯時(shí) ①進(jìn)餐時(shí)服用發(fā)揮功效，如消食藥;②餐時(shí)油類食物有助于藥物吸收，如灰黃霉素。

1．2．5 飯后 ①避免藥物對(duì)胃的刺激作用，如刺激性藥物;②可使藥物生物利用度增加，提高療效，如部分利尿劑;③可隨食物緩慢進(jìn)入小腸，以利吸收，如B族維生素。

1．2．6 其他 順應(yīng)人體生物節(jié)奏變化服藥，充分調(diào)動(dòng)人體積極抗病潛能，使藥力增強(qiáng);同時(shí)能減少藥物對(duì)人體的不良反應(yīng)，從而獲得最佳治療效果，如降壓藥宜在早7時(shí)、下午3時(shí)和晚上7時(shí)服用，臨睡前不宜服用。

2 結(jié)果

2．1 口服藥物服用時(shí)間基本情況 共抽取口服藥品說(shuō)明書218份，化學(xué)藥139種，其中有明確標(biāo)注服用時(shí)間(如“空腹”、“飯前0.5 h”、“飯后0.5 h”、“餐時(shí)、餐前或餐后 2 h”、“睡前”、“晨服”等)的化學(xué)藥總共65種，未標(biāo)注的74種，標(biāo)注率為46.76%;中成藥79種，其中有明確標(biāo)注的14種，未明確標(biāo)注的65種，標(biāo)注率僅為17.72%，明顯低于化學(xué)藥的標(biāo)注率。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，按空腹、睡前、飯前、飯后、飯時(shí)等分類統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

2．2 口服藥物服藥時(shí)間所占比例 根據(jù)以上調(diào)查，不同服藥時(shí)間的藥品所占比例見(jiàn)表2。

表2 79種口服藥物不同服藥時(shí)間所占比例

2.3 口服藥物適應(yīng)證分類 將所調(diào)查的有明確標(biāo)注的藥品，根據(jù)適應(yīng)證分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 不同適應(yīng)證有明確標(biāo)注藥品所占比例

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示中成藥藥品說(shuō)明書服用時(shí)間標(biāo)注率明顯低于化學(xué)藥，而且大部分中成藥說(shuō)明書中［用藥方法］一項(xiàng)描述太簡(jiǎn)單，只有“口服，1天n次，1次n片”等，有的干脆只寫口服，這樣不利于醫(yī)師及患者合理用藥，有待改進(jìn)。

表1、2中所列的“其他”一項(xiàng)中包含的藥品，多數(shù)說(shuō)明書中描述為服藥時(shí)間與食物無(wú)關(guān)，可根據(jù)自身情況遵醫(yī)囑服藥，如治療肝臟炎癥的阿德福韋酯片、拉米夫定片、甘草酸二胺腸溶膠囊等。

由表3可看出用于心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病和抗生素、激素類的藥品說(shuō)明書服用時(shí)間標(biāo)注率較高，因?yàn)檫@些疾病所用藥品在服藥時(shí)間上都與食物有關(guān)，食物與藥物相互作用本質(zhì)上是藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)，特定食物改變藥物代謝時(shí)相關(guān)酶的活性，尤其是在食物與藥物交互作用中起關(guān)鍵作用的CYP3A4酶［2］。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，食物和液體的攝取能改變藥物吸收的程度。這些改變與腸道生理性改變，如:胃內(nèi)pH值、胃排空時(shí)間、腸蠕動(dòng)、肝門靜脈流速和肝膽汁流速有關(guān)。此外，食物與藥物的直接交互作用，也改變了生物效價(jià)，如被不溶性食物成分吸附、與金屬離子形成復(fù)合物或者藥物在食物脂肪中分布等。食物可能會(huì)改變修訂后的口服藥物的評(píng)估［3］。十字花科蔬菜能誘導(dǎo)多種食物代謝，而西柚汁增加很多藥物的生物利用度，能量缺乏和低蛋白攝入，可能會(huì)引起茶堿和安替比林清除率降低20%～40%。而要想清除這些藥物，就應(yīng)該進(jìn)行高蛋白飲食的積累［4］。

機(jī)體節(jié)律對(duì)藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)均有影響，比如支氣管哮喘患者中，大多數(shù)人在黎明前發(fā)作加重，而黎明前4:00左右血中腎上腺素cAMP濃度低下，組織胺濃度增高，所以此時(shí)呼吸功能下降。如使用1天給藥1次茶堿緩釋劑，則應(yīng)選擇晚飯以后給藥方法，這樣可使血藥濃度從夜間到黎明始終保持在一定水平上。

藥物服用時(shí)間應(yīng)順應(yīng)體內(nèi)“生物鐘”。人體內(nèi)的激素水平處在不斷變化過(guò)程中，人體腎上腺皮質(zhì)激素的分泌高峰在上午7時(shí)，所以服用皮質(zhì)醇類藥物時(shí)，也應(yīng)盡量模擬人體自然的分泌規(guī)律，每天上午7時(shí)給藥。使用降壓藥和利尿藥的患者應(yīng)避免晚間睡覺(jué)前服藥，而改為白天服藥，這樣更為合理。

從隨機(jī)抽取后的218份口服藥物說(shuō)明書中看出服藥時(shí)間對(duì)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、毒效學(xué)均會(huì)產(chǎn)生直接或間接影響，從而影響藥物療效。根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)調(diào)整給藥時(shí)間，可更好地發(fā)揮療效并減少不良反應(yīng)，把時(shí)辰藥理學(xué)原理應(yīng)用到臨床藥物治療工作中，具有重要的臨床意義。鑒于當(dāng)前OTC藥物廣泛應(yīng)用，患者自購(gòu)藥品比例逐步增加，他們是通過(guò)藥品說(shuō)明書來(lái)自服藥品，為幫助患者正確合理使用藥物，提高療效，建議在藥品說(shuō)明書中均應(yīng)明確藥物服用時(shí)間這一項(xiàng)目，使之更加科學(xué)合理。

［1］陳新謙.新編藥物學(xué)［M］．第16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．26，28．

［2］ Fujita K．Food drug interactions via human cytochrome P450 3A(CYP3A)［J］．Drug Metabol Drug Interact，2004，20(2):195 －217．

［3］Evans AM．Influence of dietary components on the gastrointestinal metabolism and transport of drugs［J］．Ther Drug Monit，2000，22(2):131－136．

［4］Walter Sack I，Klotz U．Influence of diet and nutritional status on drugmetabolism［J］．Clin Pharmacokinet，1996，31(1):47 －64．

［2013－04－15收稿，2013－05－09修回］ ［本文編輯:羨秋盛］