雷曉真，黃淑暉，劉 淮

（江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006）

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)（pernicious placenta previa）是1993 年由Chattopadhyay 等［1］首先提出，其定義是既往有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠為前置胎盤(pán),且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者,常伴有胎盤(pán)植入。 近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生率也明顯增高。 Yee 等［2］研究發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加, 剖宮產(chǎn)后兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生率也隨之增加。 無(wú)剖宮產(chǎn)史者的前置胎盤(pán)發(fā)生率為19%，1 次剖宮產(chǎn)史者的前置胎盤(pán)發(fā)生率為25%，2 次剖宮產(chǎn)史者的前置胎盤(pán)發(fā)生率為61%,3 次剖宮產(chǎn)史者的前置胎盤(pán)發(fā)生率為90%，因其胎盤(pán)植入發(fā)生率高，診斷及處理具有特殊性。 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的產(chǎn)前診斷主要依靠超聲及MRI 等影像學(xué)檢查，而胎盤(pán)植入需要病理檢查證實(shí)。 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處理主要包括期待療法及手術(shù)終止妊娠2 個(gè)方面。 本文就兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷和處理研究進(jìn)展作一綜述。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)及發(fā)病原因

Chattopadhyay 等［1］報(bào)道41 206 例妊 娠（包含1 851 例既往剖宮產(chǎn)史病例）中共222 例發(fā)生前置胎盤(pán)，其中47 例發(fā)生在既往剖宮產(chǎn)史者，瘢痕子宮患前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加了5 倍，而這其中有38.2%并發(fā)胎盤(pán)植入，一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)伴植入的比例為10.0%，2 次及2 次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)伴植入的比例則高達(dá)59.2%，前置胎盤(pán)伴植入者的子宮切除率高達(dá)66.0%。 美國(guó)學(xué)者Getahun等［3］對(duì)有剖宮產(chǎn)分娩史，此后妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)較陰道分娩后再次妊娠前置胎盤(pán)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加25%；連續(xù)2 次均為剖宮產(chǎn)較連續(xù)2 次均為陰道分娩的婦女，第3 次懷孕前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍。 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)高危因素包括多次妊娠（≥3 次）、多次人工流產(chǎn)（≥3次）、多次刮宮操作（≥3 次）、剖宮產(chǎn)手術(shù)及試管嬰兒的多胎妊娠。 正常胎盤(pán)附著于子宮內(nèi)膜海綿層，而剖宮產(chǎn)術(shù)或有上述高危因素的均可使底蛻膜部分性或完全性缺失，致使胎盤(pán)絨毛侵入部分肌層，甚至穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜。

目前，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的病因尚不完全明確，可能隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加、子宮切口瘢痕形成及內(nèi)膜損傷加重，致使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不全，子宮下段切口瘢痕妨礙胎盤(pán)隨子宮體、子宮峽部的增長(zhǎng)伸展而向上遷移，誘發(fā)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生，并常伴胎盤(pán)植入。 或者由于初期蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷（如子宮瘢痕、子宮畸形及子宮肌瘤等），使底蛻膜部分性或完全性缺失，導(dǎo)致胎盤(pán)形態(tài)或黏附、植入異常。

2 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的產(chǎn)前診斷

2.1 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的典型癥狀同一般的前置胎盤(pán)，都是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血，而對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、異常胎產(chǎn)式及先露高浮等，應(yīng)警惕兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生。 定期超聲檢查能明確胎盤(pán)的位置和前置類型、出血類型及出血量。 通常中央型前置胎盤(pán)產(chǎn)前出血早、出血量多，但對(duì)于孕期無(wú)陰道流血的中央型前置胎盤(pán)患者應(yīng)高度警惕完全性胎盤(pán)植入的可能。

2.2 輔助檢查

2.2.1 超聲檢查及其表現(xiàn)

超聲檢查是目前為止診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)最普遍及有效的方法，其具有準(zhǔn)確率高、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、可重復(fù)檢查、方便及安全等優(yōu)點(diǎn)，并能動(dòng)態(tài)觀察胎盤(pán)遷移，為臨床干預(yù)和處理提供依據(jù)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。 超聲檢查類型包括經(jīng)腹彩色多普勒超聲、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲。目前，經(jīng)腹彩色多普勒超聲應(yīng)用最為普遍。

超聲檢查于妊娠早期（第8 周左右）即可探及胎盤(pán)，呈半月形，位于妊娠囊的一側(cè)，可附著于子宮后壁、前壁、側(cè)壁或底部。 隨著孕周的增加，胎盤(pán)面積不斷增大， 妊娠中期胎盤(pán)面積約占子宮壁面積的50%，使胎盤(pán)接近或覆蓋子宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)增多，而妊娠晚期胎盤(pán)面積約占宮壁面積的25%～35%［4］。 隨著子宮下段的逐漸形成及其長(zhǎng)度的不斷增加，宮頸內(nèi)口和胎盤(pán)邊緣的距離不斷增加。 當(dāng)中央性前置胎盤(pán)或部分性前置胎盤(pán)前置時(shí)，盡管妊娠中晚期子宮下段不斷伸展、拉長(zhǎng)，僅能減少胎盤(pán)覆蓋子宮內(nèi)口的程度，并不能增加胎盤(pán)與子宮內(nèi)口間的距離。 由于中央性與部分性前置胎盤(pán)轉(zhuǎn)至正常位置的概率較小，如妊娠28 周前超聲診斷為此類型，應(yīng)定期觀察胎盤(pán)的位置變化。 Cho 等［5］研究表明，不完全前置胎盤(pán)的移行速度顯著高于低置胎盤(pán)，前壁前置胎盤(pán)和低置胎盤(pán)的胎盤(pán)移行速度往往比后壁前置胎盤(pán)更快。

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的超聲圖像有以下特征［6］：1）胎盤(pán)陷窩，診斷胎盤(pán)植入的敏感性為79%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92%。2）胎盤(pán)后間隙部分或全部消失。 如果單純是胎盤(pán)后間隙消失，對(duì)于胎盤(pán)植入的診斷敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值很低；如與其他標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，其敏感性可達(dá)73%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)85%。 3）前壁胎盤(pán)合并前置胎盤(pán)時(shí)，隨著孕周的增加，胎盤(pán)不會(huì)向上遷移，胎盤(pán)會(huì)增厚，胎盤(pán)后方子宮壁肌層低回聲帶變薄或消失。

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的彩色多普勒超聲聲像圖特征［7］是：胎盤(pán)后間隙消失。胎盤(pán)中血竇豐富，血流湍急，且累及子宮肌層。 胎盤(pán)種植區(qū)的血管直接位于胎盤(pán)之下，部分區(qū)域子宮肌層缺失，甚至完全中斷。

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的三維多普勒超聲表現(xiàn)［8］是：1）正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富。 2）側(cè)面觀胎盤(pán)部位血管豐富，胎盤(pán)小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂。 3）識(shí)別后壁前置胎盤(pán)可利用Crucial 三角。

2009 年，Shih 等［9］比較了上述多種超聲對(duì)胎盤(pán)植入的診斷準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)三維多普勒超聲敏感度可達(dá)100%，特異度可達(dá)85%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)88%，陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%，并認(rèn)為其診斷效果較黑白超聲及彩色多普勒超聲更好。

2.2.2 MRI

近年來(lái)，國(guó)外有應(yīng)用MRI 進(jìn)行兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷，但MRI 檢查費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受到較大地限制。 另外，與超聲相比，MRI 顯示軟組織更清晰，范圍更開(kāi)闊；MRI 對(duì)診斷瘢痕子宮、非前壁胎盤(pán)及可疑胎盤(pán)粘連、植入的病例更有價(jià)值。 超聲檢查高度可疑胎盤(pán)植入或診斷不明確者，MRI 可作為進(jìn)一步的檢查手段。 目前，MRI 診斷胎盤(pán)附著異常尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。 有學(xué)者提出胎盤(pán)植入有3 個(gè)特征［10］：子宮肌壁異常膨出、胎盤(pán)聲像不均質(zhì)及T2WI 胎盤(pán)內(nèi)部呈現(xiàn)暗帶。 2006 年，Warshak 等［11］報(bào)道，超聲診斷前置胎盤(pán)敏感度為77%，特異度為96%；MRI 診斷前置胎盤(pán)敏感度為88%，特異度為100%。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

有文獻(xiàn)［12］報(bào)道，檢測(cè)孕婦血清中AFP、CK、游離胎兒DNA 及血漿游離細(xì)胞胎盤(pán)生乳素mRNA 等項(xiàng)目可進(jìn)行兇險(xiǎn)型胎盤(pán)植入的產(chǎn)前篩查，但確診率及實(shí)用性均較低。 妊娠6 周，胎兒肝臟開(kāi)始合成AFP，孕12～15 周達(dá)高峰，產(chǎn)后1～2 d 降至正常水平（＜20 μg·L-1）。1992 年，應(yīng)豪等［13］報(bào)道11 例胎盤(pán)植入和14 例前置胎盤(pán)而行剖宮產(chǎn)者的血清AFP 檢測(cè)。 結(jié)果顯示，前者5 例升高，后者無(wú)一例升高。 表明，AFP 與胎盤(pán)植入有關(guān)。孕婦血清AFP 升高，排除胎兒畸形和盤(pán)內(nèi)出血等后，應(yīng)考慮胎盤(pán)植入。 該方法簡(jiǎn)單，但特異性不高，可作為篩查手段。 Miura 等［14］對(duì)28 例單胎妊娠合并前置胎盤(pán)粘連病例，在孕29～32 周進(jìn)行血漿游離細(xì)胞胎盤(pán)生乳素mRNA 檢測(cè)。結(jié)果顯示，前置胎盤(pán)粘連組的血漿中游離細(xì)胞胎盤(pán)生乳素mRNA 濃度明顯升高，而因前置胎盤(pán)粘連須行子宮切除組的血漿中游離細(xì)胞胎盤(pán)生乳素mRNA濃度也明顯升高。

植入性胎盤(pán)早期診斷困難，確診需術(shù)后病理檢查。 當(dāng)前置胎盤(pán)多伴有陰道出血、胎盤(pán)植入多無(wú)臨床癥狀和體征時(shí)，可靠影像學(xué)檢查判斷胎盤(pán)附著處與子宮肌壁間的關(guān)系。

3 處理

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處理需要產(chǎn)科、影像、檢驗(yàn)、血庫(kù)與ICU 等多科室協(xié)作。 應(yīng)根據(jù)患者陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活及是否臨產(chǎn)等因素綜合判定，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，其處理包括期待療法及手術(shù)終止妊娠2 個(gè)方面，并應(yīng)注意平衡孕婦及胎兒2 個(gè)方面的利益［15］。

3.1 期待治療

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者的期待治療與一般性前置胎盤(pán)類似，包括臥床休息、使用宮縮抑制劑抑制宮縮延長(zhǎng)和孕周、糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟及酌情使用抗生素預(yù)防感染等。 對(duì)于沒(méi)有產(chǎn)前出血的前置胎盤(pán)患者不使用藥物，僅密切觀察更為合理。 期待治療中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血，以提高患者對(duì)急性出血的耐受程度。 同時(shí)，應(yīng)該關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況，努力延長(zhǎng)孕周，增加新生兒（早產(chǎn)兒）出生體質(zhì)量，改善圍生兒結(jié)局。 對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴發(fā)胎盤(pán)植入患者應(yīng)轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及高水平NICU 的醫(yī)療中心，以利于孕產(chǎn)婦及圍生兒的搶救。

3.2 圍術(shù)期處理

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的圍術(shù)期處理［16-20］是：1）在 做好充分術(shù)前準(zhǔn)備后，應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及搶救小組進(jìn)行手術(shù)。 2）建立良好的靜脈通道。 腹部切口宜選擇下腹正中縱切口，以利于術(shù)野暴露及搶救。 當(dāng)進(jìn)腹困難時(shí)，注意避免膀胱、腸道損傷，可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水明確膀胱界限。 也有主張術(shù)前常規(guī)通過(guò)膀胱鏡安置輸尿管支架，避免術(shù)中損傷輸尿管。 3）進(jìn)腹后，仔細(xì)檢查子宮形態(tài)、子宮下段情況。 若子宮下段菲薄、血管怒張，應(yīng)高度懷疑胎盤(pán)植入，盡量下推膀胱，反折腹膜，以免大出血切除子宮時(shí)誤傷膀胱。 另外，子宮切口宜選擇在胎盤(pán)較薄處，迅速取出胎兒，減少胎兒失血，或者選擇子宮體部切口避開(kāi)胎盤(pán)。 4）對(duì)有部分胎盤(pán)植入伴出血較多的患者，應(yīng)行局部縫扎、局部切除和宮腔填塞、B-Lynch 縫合、陰腹聯(lián)合縫法及子宮動(dòng)脈結(jié)扎等。 對(duì)保守治療的患者，術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板、纖維蛋白原和凝血、肝、腎功能及電解質(zhì)等，及時(shí)輸血。 當(dāng)前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入＞50%、且經(jīng)積極治療無(wú)效、出血危及產(chǎn)婦生命時(shí)，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。

4 結(jié)語(yǔ)

由于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連發(fā)生率高，且產(chǎn)科大出血、圍產(chǎn)期子宮切除率高，應(yīng)引起高度重視。 對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)防重于治，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)指征。 大力提倡陰道分娩，努力降低剖宮產(chǎn)率，以避免兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生。 對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)應(yīng)規(guī)范管理，強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期干預(yù)，合理期待治療。 適時(shí)終止妊娠，終止方式以剖宮產(chǎn)為宜，但術(shù)前應(yīng)做好應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化手術(shù)方式，多學(xué)科聯(lián)合，預(yù)防產(chǎn)后出血。 同時(shí)，做好防止和搶救產(chǎn)后出血的一切準(zhǔn)備，可明顯降低孕產(chǎn)婦病死率和患病率，改善母兒結(jié)局。

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