彭朝華，楊 軍，楊 彬

(四川省眉山市人民醫(yī)院骨科，四川 眉山 620010)

髖臼骨折是累及關(guān)節(jié)面的創(chuàng)傷，骨折后頭臼的吻合機制受到損傷，手術(shù)目的是盡可能的解剖復位，牢固固定，早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，治療時選擇恰當?shù)氖中g(shù)入路將是取得成功的關(guān)鍵。我科經(jīng)髂腹股溝下入路治療髖臼骨折32例，療效優(yōu)于同期的經(jīng)髂腹股溝入路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2011年6月我院共收治59例髖臼骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組接受手術(shù)治療。經(jīng)髂腹股溝下入路組32例，男26例，女6例;年齡20～56歲，平均35.3歲;骨折類型:前壁骨折2例，前柱骨折4例，橫行骨折3例，T形骨折5例，前柱+后半橫形骨折7例，雙柱骨折11例。其中前四類骨折采用單一髂腹股溝下入路，后兩類骨折聯(lián)合應用后方Kocher-Langenbeck(簡稱KL)入路。手術(shù)時間:受傷后3～10天，平均4.5天。經(jīng)髂腹股溝入路組27例，男22例，女5例;年齡23～52歲，平均34.5歲;骨折類型:前壁骨折1例，前柱骨折3例，橫行骨折2例，T形骨折4例，前柱+后半橫形骨折8例，雙柱骨折9例。其中前四類骨折采用單一髂腹股溝入路，后兩類骨折聯(lián)合應用后方K-L入路。手術(shù)時間:受傷后3～9天，平均4.6天。兩組患者性別、年齡、骨折分型及受傷至手術(shù)時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。該研究獲眉山市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組入路手術(shù)均由本文第一作者實施，內(nèi)固定物均為(創(chuàng)生醫(yī)療器械)國產(chǎn)重建鋼板。患者均在全麻下取仰臥位(單一入路)或“漂浮”體位(前+后K-L聯(lián)合入路)。髂腹股溝入路組采用標準的髂腹股溝入路［1］進行手術(shù)。髂腹股溝下入路組切口起自恥骨聯(lián)合，弧形沿腹股溝經(jīng)髂前上棘至髂嵴中后l/3交界處;切開皮膚及皮下組織，沿髂嵴切開腹肌和髂肌起點，骨膜下剝離髂肌，顯露髂窩。然后于腹股溝管外環(huán)口游離精索(或圓韌帶)，用第l根濕紗條包繞牽開，在精索(或圓韌帶)后側(cè)切斷腹股溝韌帶，骨膜下剝離進入恥骨后間隙。顯露游離股外側(cè)皮神經(jīng)用一橡皮條牽開保護。再平行于腹股溝韌帶在其下方5 mm處切開闊筋膜，在髂前上棘切斷腹股溝韌帶，將腹股溝韌帶連同腹肌一并向內(nèi)上方牽開，顯露髂腰肌及股神經(jīng)，鈍性分離髂腰肌與股直肌，用第2根濕紗條包繞髂腰肌及股神經(jīng)向內(nèi)牽開，顯露髖臼四邊面。然后切開髂恥筋膜，將股鞘及其內(nèi)容(含股動靜脈)作整體游離，用第3根濕紗條包繞牽開，顯露恥骨上支。牽引上述紗條可形成外側(cè)、中間和內(nèi)側(cè)3個窗口，對不同部位的骨折進行顯露、復位、固定。配合牽引和復位鉗行骨折復位，重建鋼板螺釘固定。放置血漿引流，縫合切口。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組的手術(shù)時間、出血量、骨折復位情況(按 Matta影像學復位標準［2］)和功能恢復情況(術(shù)后第 18個月隨訪，按改良Merled'Aubigné-Postel評分標準［3］)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

髂腹股溝下入路組手術(shù)時間85～300 min［(230±36.26)min］，術(shù)中出血量 300～1200 ml［(750±106.89)ml］;髂腹股溝入路組手術(shù)時間100～350 min［(260±29.19)min］，術(shù)中出血量 500～2100 ml［(1030±237.32)ml］。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(手術(shù)時間 t=3.455，出血量 t=5.665，均 P＜0.05)。

髂腹股溝下入路組骨折解剖復位25例，復位欠佳4例，復位不滿意3例;功能恢復情況:優(yōu)19例，良7例，中3例，差3例。髂腹股溝入路組骨折解剖復位13例，復位欠佳6例，復位不滿意8例;功能恢復情況:優(yōu)10例，良3例，中10例，差4例。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(骨折復位Z=-2.445，功能恢復Z=-2.087，均P＜0.05)。

3 討論

3.1 髂腹股溝入路的局限性 自1993年Letournel報道應用髂腹股溝入路［1］治療髖臼骨折以來，復雜髖臼骨折的治療效果得到極大提高。但許多學者［4～6］認為此入路仍有一定局限性:①涉及解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)時間較長;②易造成醫(yī)源性血管損傷，發(fā)生大出血;③顯露程度有限，影響骨折復位質(zhì)量。

3.2 髂腹股溝下入路與髂腹股溝入路差異及優(yōu)勢①髂腹股溝下入路的內(nèi)側(cè)皮膚切口在恥骨聯(lián)合沿腹股溝韌帶至髂前上棘平面切開，而不選在恥骨聯(lián)合上方3 cm，向側(cè)方橫過下腹部至髂前上棘切開;深部在腹股溝韌帶下方5 mm處切開闊筋膜直接顯露肌腔隙和脈管腔隙，而不是在外環(huán)口上方1 cm切開腹外斜肌腱膜向下翻轉(zhuǎn)打開腹股溝管，縱形切開腹股溝韌帶(保留1～2 mm的韌帶附著于腹肌)而顯露肌腔隙和脈管腔隙。這樣切口的切開和關(guān)閉涉及解剖層次少，減少了創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間。②髂腹股溝下入路在腹股溝韌帶下緣5 mm處(隱靜脈裂孔上緣)切開闊筋膜，直接在闊筋膜深面將股鞘及其內(nèi)容(含股動靜脈)整體游離;而不在下腹壁肌層深部游離髂外血管，避免了在髂外血管內(nèi)后方探查并結(jié)扎閉孔動脈恥骨支。這樣不但操作解剖淺，血管分支少，容易顯露，而且操作位置低，可防止發(fā)生血管損傷大出血。③髂腹股溝下入路在髂前上棘處切斷腹股溝韌帶，將整個腹前外側(cè)肌群連同腹股溝韌帶牽向內(nèi)上方，避免了腹股溝韌帶的遮擋和限制，對髖臼前壁和內(nèi)側(cè)壁骨折顯露更加充分，從而提高骨折復位質(zhì)量，臨床療效得到進一步提高。髖臼骨折切開復位內(nèi)固定的臨床效果與骨折復位的質(zhì)量密切相關(guān)［7，8］。而髂腹股溝入路由于有腹股溝韌帶遮擋而不利于骨折的顯露，不利于骨折復位。

綜上所述，髂腹股溝下入路具有解剖結(jié)構(gòu)簡單、出血少，顯露充分、復位質(zhì)量高，臨床效果滿意等優(yōu)勢，是一種較好的髖臼前方手術(shù)入路。

［1］ Letournel E.The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，292(4):62-76.

［2］ Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury［J］.J Bone Joint Sury(Am)，1996，78(11):1632-1645.

［3］ Matta JM，Mehne DK，Roffi R.Fractures of the acetabulum:early results of a prospective study［J］.Clin Orthop Relat Res，1986，(205):241-250.

［4］ Farid YR.The subinguinal retroperitoneal approach for fractures of the acetabulum:a modified ilioinguinal approach［J］.J Orthop Trauma，2008，22(4):270-275.

［5］ Seyyed Hosseinzadeh HR，Eajazi A，Hassas Yeganeh M，et al.Modified ilioinguinal approach to the acetabulum and pelvis from beneath the inguinal ligament:a subinguinal approach［J］.Hip Int，2010，20(2):150-155.

［6］ Lefaivre KA，Starr AJ，Reinert CM.A modified anterior exposure to the acetabulum for treatment of difficult anterior acetabular fractures［J］.J Orthop Trauma，2009，23(5):370-378.

［7］ Giannoudis PV，Grotz MR，Papakostidis C，et al.Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum:a meta-analysis［J］.J Bone Joint Sury(Br)，2005，87(1):2-9.

［8］ Triantaphillopoulos PG，Panagiotopoulos EC，Mousafiris C，et al.Long-term results in surgically treated acetabular fractures through the posterior approaches［J］.J Trauma，2007，62(2):378-382.