周 濤，郝伏龍，張 偉

(1.四川省遂寧市中心醫(yī)院肝膽外科，四川 遂寧 629000;2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072)

壺腹部癌是指Vater壺腹部、膽總管下端、十二指腸乳頭發(fā)生的惡性腫瘤。近年來，壺腹部癌在國內(nèi)外的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其中以Vater壺腹癌最多見，其次是膽總管下端癌和十二指腸乳頭癌［1］。由于其對放療和化療均不敏感，目前外科手術仍然是患者獲得長期生存率的唯一希望［2］。但此手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，趙玉沛等［3］認為術后消化道出血、吻合口瘺、應激性潰瘍是其主要并發(fā)癥，黃疸較重、高齡、全身情況差者常難以耐受胰十二指腸切除術，龔軍等［4］報道病情復雜、手術創(chuàng)傷大、手術時間長，胰十二指腸切除術后的患者易發(fā)生胃癱。隨著技術的成熟及器械如超聲刀及LigaSure的發(fā)明，腹腔鏡技術已滲透到各個領域。腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)是目前普通外科腹腔鏡手術中難度較大的手術。為比較臨床效果，筆者分析了遂寧市中心醫(yī)院肝膽外科2005年1月至2010年12月同期行腹腔鏡及開腹胰十二指腸切除各11例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胰十二指腸切除22例患者中男14例，女8例，32～76歲，平均54.3歲。腹腔鏡(腹腔鏡組)和開腹手術(開腹組)各11例。術前診斷明確，為膽總管下端癌、壺腹部癌，兩組術前臨床指標見表1。

表1 腹腔鏡組及開腹組一般資料比較

1.2 手術方法 術前常規(guī)行保肝、補充維生素K1治療，糾正低蛋白至3.0 g/L以上，消除腹水。①腹腔鏡組:采用氣管插管全身麻醉，患者取低腿截石位，術者立于患者兩腿間，助手立于左側，扶鏡手立于右側?！澳毧?0 mm Trocal”為觀察孔，左上腹12 mm主穿刺口，另外4個5～10 min輔助操作口。氣腹壓力10～12 mmHg，置入10 mm 30°腹腔鏡，可根據(jù)手術需要變換主操作孔。在腹腔鏡下用超聲刀切開肝結腸、胃結腸韌帶，顯露出胰頭、胰體尾部及胃后壁和十二指腸降段和水平段，分離出胃右血管和胃網(wǎng)膜右血管，于胃竇靠近幽門處作Kocher切口，打開十二指腸側后腹膜，分離十二指腸和胰頭后方間隙，于屈氏韌帶下10.0 cm處用切割吻合器斷離空腸，游離近端空腸周圍，分離胰頸后間隙，在門靜脈前方自胰腺下緣向上用超聲刀橫斷胰腺體部。清掃肝動脈旁淋巴結，將十二指腸胰頭部翻向右側，充分顯露胰腺后方的門靜脈和腸系膜上靜脈，仔細離斷來自胰頭部及鉤突處匯入腸系膜上靜脈的小靜脈支，于膽囊管水平上1.0 cm橫斷肝總管，完整切除胰十二指腸;用000可吸收線間斷縫合吻合胃竇后壁與胰腺斷端，將空腸斷端從空腸起始處橫結腸系膜孔處拉到橫結腸上方，行肝總管空腸端側吻合，距離肝管空腸吻合口遠端40.0 cm處行結腸前胃空腸吻合;膽腸、胰胃吻合口旁各置引流管一根從穿刺口引出。將臍部穿刺口向下延長到5.0 cm取出標本。②開腹組:在右上腹正中旁切口，仔細探查判斷腫瘤是否能夠切除，分離胰頭上、下及外側等，充分顯露要切除的臟器。

1.3 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、術后下床時間、排氣時間、術后并發(fā)癥、肝功能、術后住院時間及住院總費用。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗;率的比較用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

22例手術均獲成功，雖然腹腔鏡組的平均手時間稍長于開腹手術，但術中出血量、術后下床時間、住院時間則明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，排氣時間、住院總費用差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。兩組術后并發(fā)癥中胰瘺、肺部感染、深靜脈血栓、切口感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后出血、腸瘺、發(fā)熱的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 腹腔鏡組及開腹組圍手術期資料比較

表3 腹腔鏡組及開腹組術后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

3 討論

胰十二指腸切除手術由于切除臟器多，還要進行復雜的消化道重建，在腹腔鏡下完成難度更大，手術時間長而且并發(fā)癥高，腹腔鏡操作技術要求高，所以應用價值目前仍然存在爭議。1997年美國醫(yī)生Gagner等［5］完成第1例LPD后，手術方法包括技術要求最高的完全腹腔鏡手術和手術難度低些的手助腹腔鏡手術、腹腔鏡小切口輔助手術與機器人輔助腹腔鏡手術幾種方法。但是也有個別腹腔鏡技術很熟練的醫(yī)生取得了很不錯的結果，如印度醫(yī)師Palanivelu在香港亞太腹腔鏡會議上報道了35例LPD，手術時間平均390 min，術中出血平均395 ml，術后平均住院10 d。并發(fā)癥發(fā)生并不高，僅僅發(fā)生出血1例、胃排空不良3例、吻合口漏2例、ARDS1例、胰漏1例、膿腫1例。當然比較高的并發(fā)癥與學習曲線有關系，國內(nèi)盧榜裕等［6］完成的腹腔鏡輔助手術5例，手術528 min(360～660 min)，術中出血770 ml(150～2000 ml)，其中壺腹周圍癌4例、胰頭內(nèi)分泌小細胞癌1例，死亡1例，胰漏1例，術后消化道出血保守治愈2例。2005年鄭民華等［7］和蔡秀軍等［8］分別報道了1例膽總管下段癌的LPD，手術時間分別為390 min和510 min，前者術后出現(xiàn)了胰漏保守治愈。

通過本組11例手術的成功，筆者體會LPD技術可行，療效確切，其近期臨床效果明顯優(yōu)于開腹手術，具有廣闊的應用前景，值得推廣。但是需要選擇合適的病例，特別是壺腹周圍癌等病例比較適合，術者要具備熟練的腹腔鏡縫合打結技術，并具備超聲刀等設備，手術操作要耐心仔細，術中充分發(fā)揮腹腔鏡視野良好的優(yōu)點，仔細解剖，在切除胰腺鉤突時應注意防止出血，一旦出血應嚴格止血。術后長期效果需要進一步隨訪觀察。

［1］ Sarmiento JM，Nagomcy DM，Sarr MG，et a1.Periampullary cancers:are there diferences［J］.Surg Clin North Am，2001，81(3):543-555.

［2］ Kennedy E，Yeo CJ.Pancreaficoduodenectomy with en～ nded retro.peritoneal lymphadenectomy for periampu/lary adenocarcinoma［J］.Surg Oncol Clin N Am，2007，16(1):157-176.

［3］ 趙玉沛，郭俊超，張?zhí)?如何降低胰十二指腸切除術后并發(fā)癥［J］.肝膽外科雜志，2009，17(4):241-243.

［4］ 龔軍，俞小炯.胰十二指腸切除術后胃癱28例臨床分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，5(2):129-130.

［5］ Gagner M，Pomp A.Lapa№c0pic pancreatic reaeetion-is it worthwhile［J］.J Gastrointest Surg，1997，1(1):20-25.

［6］ 盧榜裕，陸文奇，李杰，等.電視腹腔鏡胰十二指腸切除術5例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(11):877-879.

［7］ 鄭民華，陸愛國.腹腔鏡胰十二指腸切除術治療膽總管下段癌(附1 例報告)［J］.外科理論與實踐，2005，10(3):225-228.

［8］ 蔡秀軍，陸繼達，虞洪，等.完全腹腔鏡下胰十二指腸切除1例［J］.中華醫(yī)學雜志，2005，85(27):1944.