湯文群 萬(wàn)小玲 劉占國(guó) 張期 吳春華

（1江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006；2江西中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦橋中央髓鞘溶解癥后期臨床癥狀及影像學(xué)改變研究

湯文群1萬(wàn)小玲1劉占國(guó)2張期1吳春華1

（1江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006；2江西中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

目的：觀察加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)腦橋中央髓鞘溶解癥后期臨床癥狀及影像學(xué)的改變。方法：選取11例腦橋中央髓鞘溶解癥后期患者為研究對(duì)象，給予加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯口服進(jìn)行治療，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。結(jié)果：經(jīng)2個(gè)療程的治療后，基本痊愈0例，占0%；顯著進(jìn)步5例，占45.4%；進(jìn)步4例，占36.4%；無(wú)變化2例，占18.2%。結(jié)論：加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦橋中央髓鞘溶解癥后期臨床癥狀有較滿意的療效，值得進(jìn)一步研究和推廣。

腦橋中央髓鞘溶解癥后期；加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯；臨床癥狀；影像學(xué)改變

腦橋中央髓鞘溶解癥（centra1 pontine mye1ino1ysis,CPM）是一種罕見(jiàn)的腦橋基底部出現(xiàn)對(duì)稱性脫髓鞘改變的疾病，急性期患者可突然出現(xiàn)中樞性四肢癱、意識(shí)障礙、閉鎖綜合征，多數(shù)患者可遺留痙攣性癱瘓等神經(jīng)功能障礙[1]。急性期以對(duì)癥治療和支持治療為主，恢復(fù)期和后遺癥期的治療可發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)，改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀。本研究通過(guò)給予患者加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯以益氣活血、祛痰通絡(luò)，觀察治療前后患者癥狀、體征及影像學(xué)的變化，取得了一定的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007年1月～2013年1月江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦病科門診及住院腦橋中央髓鞘溶解癥患者11例，其中男性6例，女性5例，發(fā)病年齡17～46歲，平均年齡（29.30±11.20）歲?；颊呔胁煌潭鹊纳窠?jīng)功能缺損：上肢活動(dòng)功能障礙5例，下肢活動(dòng)功能障礙4例，四肢活動(dòng)障礙2例；構(gòu)音不清3例，具有共濟(jì)失調(diào)的臨床表現(xiàn)2例。所有患者急性期均在外院住院并給予皮質(zhì)激素、甘露醇及對(duì)癥支持治療，而恢復(fù)期在我院給予中藥治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在嚴(yán)重的慢性消耗性疾?。ㄈ缢?、電解質(zhì)紊亂，酒精中毒，系統(tǒng)性疾?。┑幕A(chǔ)上，患者突然出現(xiàn)假性球麻痹、中樞性四肢癱、不同程度的意識(shí)障礙、閉鎖綜合征等臨床表現(xiàn)，排除其他疾病后可考慮CPM的可能，并結(jié)合臨床影像學(xué)和生化檢查后而確診。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察患者治療前后的臨床癥狀、體征、影像學(xué)的改變。

1.4 治療方法 以補(bǔ)氣活血、化痰通絡(luò)為治療大法，予以加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯。方藥組成：蜜黃芪45 g、當(dāng)歸尾 15 g、赤芍 6 g、川芎 10 g、桃仁 6 g、紅花 6 g、地龍10 g、天麻10 g、法夏10 g、炙甘草6 g。以此方為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的臨床癥狀隨證加減。1劑/d，水煎服，早、晚2次溫服。4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2 療效觀察

2.1 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者治療前后的臨床表現(xiàn)分別進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2]，評(píng)分細(xì)則涵蓋了患者的認(rèn)知功能、肢體功能、言語(yǔ)功能等。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年）。（1）神經(jīng)功能缺損積分值的減少(功能改善)。（2）患者總的生活能力狀態(tài)(評(píng)定時(shí)的病殘程度)。0級(jí)：能恢復(fù)工作或操持家務(wù)，或恢復(fù)到病前狀態(tài)；1級(jí)：生活自理，獨(dú)立生活，部分工作；2級(jí)：基本獨(dú)立生活，小部分需人幫助；3級(jí)：部分生活活動(dòng)可自理，大部分需人幫助；4級(jí)：可站立走步，但需人隨時(shí)照料；5級(jí)：臥床、能坐，各項(xiàng)生活需人照料；6級(jí)：臥床、有部分意識(shí)活動(dòng)，可喂食；7級(jí)：植物狀態(tài)?；救汗δ苋睋p評(píng)分減少90%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～89%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上。

2.3 治療結(jié)果

2.3.1 影像學(xué)的改變 治療前11例患者中MRI表現(xiàn)為腦橋外病灶2例，其中病灶位于小腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)1例，患者在腦室旁白質(zhì)、內(nèi)囊區(qū)出現(xiàn)脫髓鞘改變1例；其余9例患者均表現(xiàn)為腦橋基底部的異常信號(hào)。服上述湯劑2個(gè)療程后，復(fù)查MRI示：病灶無(wú)明顯變化1例，其余10例患者的病灶均有不同程度地縮小。其中病灶較前縮小約80%1例，病灶較前縮小50%～70%5例，病灶縮小30%～50%4例。

2.3.2 療效評(píng)定結(jié)果 基本痊愈0例，占0%；顯著進(jìn)步5例，占45.4%；進(jìn)步4例，占36.4%；無(wú)變化2例，占18.2%：總有效率為81.8%。

3 討論

腦橋中央髓鞘溶解癥是一種以腦橋基底部出現(xiàn)對(duì)稱性脫髓鞘為病理特征的脫髓鞘疾病，與酒精中毒及低鈉血癥、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)[3]。病灶中央部幾乎所有髓鞘均被破壞，但軸突、神經(jīng)細(xì)胞相對(duì)保留完好，血管未受累。急性期病變區(qū)周圍有炎性反應(yīng)，血腦屏障受損，幾天后病灶軟化，星形膠質(zhì)增生。一般認(rèn)為腦橋中央髓鞘溶解癥的病理、生理機(jī)制與腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)有關(guān)。大多數(shù)腦橋中央髓鞘溶解癥患者常在各種慢性疾?。ㄈ绺斡不⒏味?fàn)詈俗冃?、腦瘤、腎炎、糖尿病、淀粉樣變性、白血病與感染）的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)中樞性癱瘓、假性球麻痹和不同程度的意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙，多數(shù)患者可遺留痙攣性癱瘓等嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。髓鞘脫失病變可累及腦橋外的其他部位，如基底節(jié)、丘腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)等，稱為腦橋外髓鞘溶解癥（extra pontine mye1ino1ysis，EPM）。影像學(xué)具有重要的臨床意義。CT可見(jiàn)橋腦中央上部低密度影，幕上白質(zhì)區(qū)與小腦散在低密度影。MRI對(duì)本病具有早期確診意義，在冠狀位可發(fā)現(xiàn)腦橋基底部特征性的蝙蝠翅樣病灶，顯示對(duì)稱分布的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，無(wú)水腫，無(wú)強(qiáng)化，無(wú)占位效應(yīng)。在橫切位病變可為圓形，矢狀位呈卵圓形。矢狀位能較好地顯示病灶擴(kuò)延至橋腦背蓋至中腦而不在腦室周圍。MRI一般在發(fā)病后1～2周才顯示病灶，DWI像對(duì)早期的脫髓鞘病變更為敏感，而DWI對(duì)水的變化非常敏感[4]。

中醫(yī)對(duì)其辨證為中風(fēng)后遺癥期，病機(jī)為氣虛痰瘀；中醫(yī)藥可發(fā)揮其多靶點(diǎn)、多途徑治療的優(yōu)勢(shì)，辨證論治，以改善患者的神經(jīng)功能障礙。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是清代名醫(yī)王清任創(chuàng)立，載于王氏著《醫(yī)林改錯(cuò)》，沿用迄今已170多年，為治療中風(fēng)后遺癥的經(jīng)典方劑。現(xiàn)代藥理學(xué)研究黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用；當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花為活血化瘀的中藥，具有抗血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。實(shí)驗(yàn)研究表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有一定程度的營(yíng)養(yǎng)、修復(fù)受損神經(jīng)的作用。石杜鵑等通過(guò)藥浴發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯能夠減少神經(jīng)損傷后運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)元的死亡，維持神經(jīng)元正常的結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)雪旺氏細(xì)胞的增殖和髓鞘的形成[5]。邢三麗等發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯提取液可以顯著抑制雪旺細(xì)胞氧化損傷的作用，有利于雪旺細(xì)胞的存活，進(jìn)一步揭示了補(bǔ)陽(yáng)還五湯促進(jìn)神經(jīng)再生的作用機(jī)理[6]。

本研究對(duì)11例腦橋中央髓鞘溶解癥患者給予加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯辨證論治，通過(guò)觀察治療前后臨床癥狀及MRI的改變，有效率為81.8%。加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯在腦橋中央髓鞘溶解癥后期的治療方面值得進(jìn)一步研究和推廣。

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.08.012

2013-06-09）