費國猛

（湖北省黃石市第一醫(yī)院 黃石 435001）

胃癌根治術中脾損傷的臨床分析

費國猛

（湖北省黃石市第一醫(yī)院 黃石 435001）

胃癌根治術；醫(yī)源性脾損傷；預防

醫(yī)源性脾損傷是胃癌根治術中的常見并發(fā)癥，其可延長手術時間和住院時間，增加出血量，甚者需行脾切除[1]，嚴重威脅患者健康。我院近十年來716例行胃癌根治術患者中，出現(xiàn)醫(yī)源性脾損傷32例，經積極處理，均痊愈出院。本文對脾損傷的發(fā)生原因、預防和處理方法進行分析。現(xiàn)總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院近十年行胃癌根治手術出現(xiàn)醫(yī)源性脾損傷患者32例，均在術中及時發(fā)現(xiàn)。其中男性18例，女性14例；年齡32～76歲，平均（52±8）歲；胃竇癌6例，胃體癌10例，胃底賁門癌16例；遠端胃大部切除17例，近段端胃大部切除6例，全胃切除9例；脾損傷按Pachter分級：I級10例，II級 15例，III級 7例。

1.2 治療方法 經電凝加醫(yī)用生物蛋白膠后止血12例；縫合大網膜，明膠海綿壓迫止血5例；脾縫合修補止血12例；全脾切除3例。

1.3 結果 32例患者中，保脾成功29例，占90.62%；全脾切除3例，占9.38%。全組無死亡患者，術后均無再出血，所有患者8～15 d痊愈出院。

2 討論

2.1 胃癌根治術致脾損傷原因 胃癌根治術中造成醫(yī)源性脾損傷的原因和以下因素有關：（1）對脾臟的功能，特別是其抗感染的免疫功能認識不足，認為一旦脾損傷，切除即可。（2）患者肥胖，麻醉效果欠佳，切口位置選擇不當，或切口過小，使術野不能滿意暴露和操作困難，術者和助手配合不佳，經驗不足，易因過分牽拉致脾撕裂傷，是本組醫(yī)源性脾損傷最主要原因。（3）為達到根治目的，徹底清除脾門淋巴結，切除左側大網膜，過度牽拉胃及大網膜而致脾撕裂傷。（4）患者年齡大或有肝脾疾病，脾臟組織脆弱，或與周圍組織粘連，手術過程中稍有不慎會造成脾臟損傷。（5）松解脾下極、脾門與大網膜間的纖維束帶，牽拉大網膜時致纖維束帶從脾臟上撕脫，造成脾下極撕裂。（6）因脾胃韌帶過短，分離胃短動脈時致脾上級損傷。（7）術中發(fā)生出血時，盲目鉗夾及結扎大塊脾周圍組織，不恰當?shù)厥褂蒙畈坷瓬希谛形缚漳c吻合時，如殘胃小，斷端位置高，過分向右下牽扯殘胃致脾撕裂傷[2]。

2.2 脾損傷的預防 醫(yī)源性脾損傷重點是在“防”字上，要避免必須注意以下幾點：（1）應做到麻醉滿意，充分暴露手術野，術者和助手熟悉局部解剖，配合默契，深部操作輕柔、準確，切忌粗暴牽拉。（2）在分離左側大網膜時，先檢查脾與大網膜間有無束帶粘連，如存在束帶粘連需作松解，以免牽拉時造成脾損傷。（3）進腹后，對膈面無粘連者，常規(guī)用大棉墊2塊將脾臟墊起，再來游離，這樣便于暴露術野，更好地處理脾胃韌帶、胃短動脈，減少脾胃韌帶間的張力，從而減少脾撕裂傷。（4）分離胃短血管時，血管鉗緊靠胃壁處鉗夾，先切開胃膈韌帶，擴大脾胃間隙，先結扎再切斷，可減少處理胃短動脈時對脾上極損傷。（5）沖洗腹腔時，用手保護好脾臟，引導吸引，尤其對脾臟有病理性改變其脆性增加時，對減少脾損傷發(fā)生有實際意義[2]。（6）發(fā)現(xiàn)脾門處腫大淋巴結需作清除時，弄清脾門處解剖關系，避免損傷脾血管，術中發(fā)生出血，切忌盲目鉗夾，可用紗布壓迫止血，在吸盡積血情況下仔細尋找出血點，手術結束前，仔細檢查腹腔有無滲血，檢查胃切斷結扎血管處有無滲血，檢查脾有無損傷。

2.3 脾損傷的處理 胃癌術中發(fā)生脾損傷，如術中能及時發(fā)現(xiàn)并作相應處理，常不會造成嚴重后果。處理原則仍然是搶救生命第一，保脾第二，盡量保留脾臟，以維持脾臟的功能[3]。常見的處理方法有以下幾種：（1）電凝止血或用醫(yī)用生物蛋白膠止血。（2）脾縫合修補術。應用最多的一種方法，加用纖維蛋白膠或網膜組織覆蓋或填塞，更可以提高其效果。要點為游離脾臟，提出切口外，控制脾蒂，清除失活組織和血塊，縫扎活動出血點，將大網膜或明膠海綿縫在線上再打結，以防線結切割脾實質?？p合失敗，改換其它術式。（3）脾動脈結扎術。適用于縫合修補仍有出血者的一種輔助方法，如脾臟明顯缺血或側支循環(huán)已中斷，不宜采用。（4）全脾切除術同時行脾組織移植術。全脾破裂無法修補，病理性脾臟損傷，老年患者，脾臟血管完全斷裂失去血供，動脈結扎后明顯缺血并壞死可能，生命體征不穩(wěn)定可考慮全脾切除術。術中對發(fā)現(xiàn)的副脾盡量予以保留，患者情況允許，腹腔內無污染，非病理性脾臟或胃癌早期患者，將原脾1/3～1/4的脾實質切成許多薄片移植于大網膜內。

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[2]陳方正,趙國海.胃癌根治術中的醫(yī)源性脾損傷防治[J].浙江臨床醫(yī)學,2009,11(6):586-588

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.08.048

2013-06-17）