王秋池，屠艷梅

擴(kuò)張型心肌病(DCM)以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、栓塞為基本特征。終末期心力衰竭和惡性心律失常是導(dǎo)致DCM 患者死亡的主要原因。雖然抗心肌重構(gòu)藥物能延緩部分患者的病程，但大部分患者的病情仍呈進(jìn)行性發(fā)展。DCM 后期往往存在左右心室收縮不同步，嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)。心臟再同步化治療(CRT)是通過(guò)置入左室及右室電極同時(shí)起搏左、右心室，恢復(fù)心室同步收縮的治療方法。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，CRT 治療頑固性心力衰竭可提高患者生活質(zhì)量、降低心力衰竭再住院率以及降低病死率［1］。植入式心臟復(fù)律除顫(ICD)能有效預(yù)防心臟性猝死(SCD)。因此，植入具有CRT和ICD 雙重功能的裝置已成為心功能不全患者的最佳治療方案。臨床研究證實(shí)，心臟再同步化治療－除顫器(CRT －D)兼具心臟再同步化和體內(nèi)除顫功能，植入后不僅能改善患者心臟功能，而且能有效預(yù)防SCD 的發(fā)生［2－4］。但由于手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后易發(fā)生左心室電極脫位，發(fā)生率為6%［5］。因此，對(duì)護(hù)理工作要求相對(duì)較高。我院對(duì)1 例擴(kuò)張型心肌病、終末期心力衰竭患者進(jìn)行CRT－D 治療，術(shù)后，并發(fā)電極脫位經(jīng)治療和護(hù)理取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，50 歲，因“反復(fù)活動(dòng)后氣急3 年，加重半月余”于2012 －12 －25 入住我院。入院前曾因“室性心動(dòng)過(guò)速”而暈厥，在外院予藥物復(fù)律、強(qiáng)心、利尿等治療后效果不佳。入院后診斷為:擴(kuò)張型心肌病;完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;心房顫動(dòng);室性心動(dòng)過(guò)速;阿－斯綜合征;心功能Ⅳ級(jí)。查體:體溫37 ℃;脈搏82 次/min;呼吸22 次/min;血壓120/75 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa);頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，肺底聞及明顯濕性啰音;心界向左下擴(kuò)大，心率96次/min，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等;雙下肢輕度可凹性水腫。超聲心動(dòng)圖:左心室增大 (64 mm)，心功能減退〔射血分?jǐn)?shù)(EF)24%〕。心電圖:心房顫動(dòng)、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(QRS 波寬度＞0.12 s)。經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗感染、抑制心室重構(gòu)等治療后，病情較之前明顯改善，夜間能平臥休息。于2013 －01 －17 行CRT －D 植入術(shù)，術(shù)中患者咳嗽、咳痰明顯。術(shù)后，測(cè)試發(fā)現(xiàn)患者左室電極起搏不良，到導(dǎo)管室透視發(fā)現(xiàn)，由于患者劇烈咳嗽致電極微脫位。予重新固定電極位置，將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)導(dǎo)絲送入左室電極，將左室電極送至冠狀竇側(cè)后分支遠(yuǎn)端，測(cè)閾值2.5 V，阻抗738 Ω，斜率1.1 V/S，R 波振幅7.4 mV?；爻穼?dǎo)絲，患者起搏閾值升高，故保留導(dǎo)絲。患者重新固定電極位置后，予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心律、心率、心臟起搏及感知功能，并囑其絕對(duì)臥床1 ～3 d，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)予制動(dòng)，患者無(wú)電極脫位表現(xiàn)，起搏器工作正常?；颊咝g(shù)后時(shí)有室速，經(jīng)胺碘酮靜脈推注、利多卡因泵入、維持電解質(zhì)平衡、起搏器予ATP 等治療后室速減少。經(jīng)過(guò)治療后患者病情穩(wěn)定，于2013 －02 －07 康復(fù)出院。

1.1 手術(shù)方法 患者取平臥位于術(shù)臺(tái)上，上胸部碘伏消毒鋪巾，利多卡因局麻后，穿刺左鎖骨下靜脈，置入指引導(dǎo)絲，沿長(zhǎng)導(dǎo)絲送冠狀竇鞘管至右房，冠狀竇電極至冠狀竇內(nèi)，冠狀竇鞘管至冠狀竇近端，撤出冠狀竇電極，造影發(fā)現(xiàn)冠狀竇開(kāi)口成銳角，側(cè)后分支與冠狀竇也成銳角。送左室電極至冠狀竇側(cè)后分支，測(cè)閾值1.5 V，阻抗689 Ω，斜率1.4 V/S，R 波振幅9.3 mV，固定電極位置。沿穿刺點(diǎn)作一水平切口，長(zhǎng)約5 cm，在筋膜層內(nèi)作一囊袋。沿指引導(dǎo)絲送入撕開(kāi)鞘，將右室除顫電極送至右室心尖部，測(cè)閾值1.0 V，阻抗613 Ω，斜率1.9 V/S，R 波振幅10.3 mV，固定電極位置。將電極與三腔起搏器及除顫器相連接后，置于囊袋中，關(guān)閉囊袋，分層縫合切口，酒精紗布消毒后，無(wú)菌紗布覆蓋，沙袋加壓。術(shù)中患者咳嗽、咳痰明顯。術(shù)后，測(cè)試發(fā)現(xiàn)患者左室電極起搏不良，到導(dǎo)管室透視發(fā)現(xiàn)，由于患者劇烈咳嗽致電極微脫位。故上胸部碘伏消毒鋪巾，利多卡因局麻后，逐層分離至囊袋，將PTCA 導(dǎo)絲送入左室電極，左室電極送至冠狀竇側(cè)后分支遠(yuǎn)端，測(cè)閾值2.5 V，阻抗738 Ω，斜率1.1 V/S，R 波振幅7.4 mV?；爻穼?dǎo)絲，患者起搏閾值升高，故保留導(dǎo)絲。固定電極位置，將電極與三腔起搏及除顫器相連接后置于原囊袋中，關(guān)閉囊袋，分層縫合切口，酒精紗布消毒后，無(wú)菌紗布覆蓋，沙袋加壓。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)積極糾正心力衰竭，術(shù)前給予硝普鈉、多巴胺、利尿、抗感染等藥物治療，改善心功能。同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。心電監(jiān)護(hù)密切觀察心律、心率變化。每日記出入量。該患者術(shù)前心功能較入院時(shí)明顯改善，夜間能平臥休息。 (2)心理護(hù)理，患者由于疾病的影響及對(duì)CRT－D 起搏器知識(shí)的缺乏，且安裝CRT－D 是有創(chuàng)性的，費(fèi)用也昂貴?；颊呒凹覍僭谛g(shù)前存在不同程度的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。針對(duì)這一狀況，責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬溝通，用和藹熱情、通俗易懂的語(yǔ)言向其講解手術(shù)過(guò)程、方法、安全性及可能達(dá)到的療效、術(shù)前術(shù)后治療護(hù)理配合要求，以消除患者焦慮恐懼情緒，樹(shù)立治療信心。(3)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前5 d 停用抗血小板聚集藥物，防止術(shù)中術(shù)后囊袋滲血出血。術(shù)前2 d，教會(huì)患者在床上排尿、排便，學(xué)會(huì)使用便器，以適應(yīng)術(shù)后生理需要。術(shù)前1 d，根據(jù)醫(yī)囑行抗牛素過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)區(qū)備皮，備皮范圍包括雙側(cè)頸胸部、腋下手術(shù)等部位。術(shù)前4 h 禁食、禁水，以免術(shù)中嘔吐。建立靜脈通路，入導(dǎo)管室前囑患者排空膀胱。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 由于安裝CRT －D 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(2 ～3 h)，患者需長(zhǎng)時(shí)間平臥，加之心功能差、心臟顯著擴(kuò)大、EF低，易導(dǎo)致術(shù)中急性左心衰竭發(fā)生。故術(shù)前應(yīng)備齊搶救心力衰竭的藥物，如嗎啡、哌替啶、呋塞米、多巴胺等，密切觀察患者病情變化及生命體征改變，術(shù)中持續(xù)吸氧。該患者術(shù)中未發(fā)生急性左心衰竭，但因咳嗽、咳痰致電極微脫位，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者心理安撫，重新調(diào)整，固定電極位置，幫助患者順利完成手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)一般情況與生命體征觀察，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律及血壓變化，有無(wú)各種心律失常發(fā)生以及監(jiān)測(cè)起搏器的起搏和感知功能，同時(shí)注意觀察呼吸頻率，傾聽(tīng)患者主訴，控制輸液滴速，避免發(fā)生嚴(yán)重心臟事件。患者于術(shù)后第一天、第五天心電監(jiān)護(hù)示室速，給予利多卡因、胺碘酮、起搏器予ATP 治療后轉(zhuǎn)復(fù)，室速明顯減少。(2)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，①切口出血和感染，出血和感染是CRT－D 較常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能與術(shù)中止血不徹底、患者凝血機(jī)制不良、抵抗力差等有關(guān)。術(shù)后切口給予無(wú)菌敷料加壓包扎，1 kg沙袋壓迫12 h，每日換藥，嚴(yán)格無(wú)菌操作;密切觀察敷料有無(wú)出血、滲出，切口有無(wú)紅腫、疼痛及囊袋處皮膚有無(wú)皮下波動(dòng)感;安裝CRT－D 后4 h，觀察切口，1 次/h，以后每2 h觀察1 次至CRT－D 后24 h，24 h 后每班觀察3 次至拆線;根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染，監(jiān)測(cè)術(shù)后一周體溫變化。該患者傷口愈合良好，體溫不高，術(shù)后第七天給予拆線。②電極脫位，電極脫位發(fā)生與起搏導(dǎo)線選擇不當(dāng)、定位不滿意、術(shù)后患者過(guò)早下床活動(dòng)或劇烈咳嗽等有關(guān)，主要表現(xiàn)為患者自覺(jué)癥狀加重，有心悸、膈肌跳動(dòng)或其他不適，心電圖發(fā)現(xiàn)起搏或感知功能不良起搏或感知功能不良、閾值升高、交叉感知、雙心室起搏圖形變?yōu)閱蝹?cè)起搏圖形等［6］。該患者因術(shù)中劇烈咳嗽導(dǎo)致電極微脫位，故PTCA 導(dǎo)絲送入左室電極，將左室電極送至冠狀竇側(cè)后分支遠(yuǎn)端，測(cè)閾值2.5 V，阻抗738 Ω，斜率1.1 V/S，R 波振幅7.4 mV?；爻穼?dǎo)絲患者起搏閾值升高，故保留導(dǎo)絲。重新固定電極位置。術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床1 ～3 d，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，取平臥位或抬高床頭30° ～60°，避免右側(cè)臥位，24 h 后右肢端關(guān)節(jié)開(kāi)始活動(dòng)，循序漸進(jìn)，1 周內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)，患者重新固定電極位置后起搏器工作正常，心臟起搏及感知良好，無(wú)電極脫位表現(xiàn)。③膈肌刺激征，左心室電極與膈肌及膈神經(jīng)位置近、起搏電壓偏高、電極移位引發(fā)膈肌痙攣。患者可出現(xiàn)腹部跳動(dòng)不適、呃逆、緊張、心煩不安等不適癥狀。術(shù)后宜向患者充分告知引發(fā)膈肌刺激征的原因、表現(xiàn)、處理方法，注意傾聽(tīng)患者主訴，該患者術(shù)后未發(fā)生膈肌刺激征，未訴不適。④生活護(hù)理，術(shù)后囑患者多飲水，勤排尿，以利于造影劑迅速排出體外。飲食上宜增加蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入，促進(jìn)切口愈合。攝入適當(dāng)?shù)拇掷w維食物，保持大便通暢，排便時(shí)勿用力，以免發(fā)生電極脫位。定時(shí)幫助患者被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)下肢，防止深靜脈血栓形成。

1.3 出院指導(dǎo) CRT －D 可以終止心律失常的發(fā)生，但不能預(yù)防其發(fā)作。因此，要特別向患者強(qiáng)調(diào)CRT－D 不能完全取代抗心力衰竭藥物治療，正規(guī)藥物治療是CRT－D 發(fā)揮療效的首要條件之一［7］。正確及時(shí)而有效的健康教育，不僅可以使患者掌握相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)理和治療依從性，提高自我管理能力，還可以保證起搏器的使用壽命，提高療效。術(shù)前應(yīng)教會(huì)患者如何測(cè)量及記錄脈搏，告知患者3 個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢劇烈活動(dòng)及術(shù)側(cè)肢體上舉，避免術(shù)側(cè)肢體搬動(dòng)重物，以防電極移位。遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)，禁止磁共振檢查。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月及以后每半年到院隨訪1 次，期間如有異常情況及時(shí)反饋解決。

2 討論

DCM 患者多為中青年人群，病程長(zhǎng)短不一，短者在發(fā)病后1 年內(nèi)死亡，長(zhǎng)者可存活20 年以上。凡心臟擴(kuò)大明顯、心力衰竭持久或心律失常頑固者預(yù)后不良。部分患者死于終末期泵衰竭，也可發(fā)生猝死，后者多由惡性心律失常所致。CRT和CRT－D 植入是近年來(lái)開(kāi)發(fā)的新技術(shù)，其適應(yīng)證不斷拓展，廣泛用于心力衰竭治療，尤其是DCM。該患者從CRT －D 植入術(shù)中獲益。

術(shù)后科學(xué)的護(hù)理是保證三腔起搏器植入成功和減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)護(hù)理本例患者，護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)為術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，做好相關(guān)準(zhǔn)備;術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)識(shí)別和預(yù)防、處理并發(fā)癥;注重休息與活動(dòng)指導(dǎo)，做好出院指導(dǎo)及隨訪管理，定期進(jìn)行起搏器程控，對(duì)確保CRTD 正常工作，提高患者生活質(zhì)量有重要作用。

CRT－D 植入術(shù)的成功率與醫(yī)療技術(shù)水平、患者術(shù)中密切配合相關(guān)，而電極脫位發(fā)生與起搏導(dǎo)線選擇不當(dāng)、定位不滿意、術(shù)后患者過(guò)早下床活動(dòng)或劇烈咳嗽等有關(guān)。本例患者因術(shù)中咳嗽、咳痰致電極脫位，可能與術(shù)前未改善好患者心功能，使其不能長(zhǎng)時(shí)間平臥，術(shù)中在起搏電極導(dǎo)線置放時(shí)未獲得滿意的參數(shù)相關(guān)。這就需要護(hù)士認(rèn)真護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)心律、心率、心臟起搏功能及感知功能，患者絕對(duì)臥床，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，正確及時(shí)有效的健康教育，從而提高護(hù)理和治療依從性，提高患者自我管理能力。術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)盡量避免大幅度的縱隔左右擺動(dòng)(如隨意左右側(cè)翻身、側(cè)身起臥等)及術(shù)側(cè)上肢大幅度運(yùn)動(dòng)，可保持術(shù)后較理想的起搏系統(tǒng)參數(shù)，理想的起搏參數(shù)是起搏器能否正常工作及安全節(jié)能的重要保證。

心臟再同步化治療作為藥物的輔助和替代方法，給心力衰竭患者帶來(lái)了新的希望，可明顯改善患者的心功能，提高生活質(zhì)量，降低患者病死率及再住院率［8］。但此項(xiàng)技術(shù)目前尚處于起步階段，術(shù)前術(shù)后護(hù)理仍需護(hù)士在實(shí)踐中進(jìn)一步改進(jìn)和完善，從而保證患者安全，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度，減少并發(fā)癥發(fā)生，使CRT－D 發(fā)揮最佳的臨床效果。

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