陳仁德 陳 香

1 病 例

患者，男，19 歲，學生。因認為女同學鐘情于自己，感被控制、被監(jiān)視1 年，毀物傷人1 天，于2013 年2 月14 日被家屬和轄區(qū)民警強制送入我院?；颊哂? 年前無依據(jù)地認為鄰班某女生喜歡他、暗戀他，反復糾纏該女生并要求父母及老師支持他，遭各方反對后仍不甘心，并認為老師和父母對他不好，同時認為轄區(qū)民警、擺地攤的、收破爛的和收水電費、煤氣費的人都是父母派來監(jiān)視他的，覺得家里的電話也被人監(jiān)聽，電視機和電腦都被人做了手腳，稱自己有時頭昏、乏力都是別人用電磁波在控制他，到處都有人在議論他。父母勸其看心理醫(yī)生，患者不同意。1 天前患者因感到電腦有異常欲用凳子將其砸爛，父母制止時遭其辱罵和毆打。其父母遂撥“110”，民警協(xié)助將患者強制送入院?；颊呷朐簳r情緒激動，否認有病，體格檢查及頭顱CT 等相關(guān)輔助檢查均未見異常。精神檢查發(fā)現(xiàn)其意識清楚，存在鐘情妄想、關(guān)系妄想、物理影響妄想等，情感不協(xié)調(diào)，意志活動減退，社會功能受損，無自知力。參考CCMD-3 診斷為精神分裂癥。因其拒絕服藥，有行為沖動于2 月14 日11 時給予氟哌啶醇注射液5mg(湖南洞庭藥業(yè)，規(guī)格1ml:5mg)肌注。半小時后患者安靜入睡。于當日16:30 醒來，訴頭暈、乏力，測血壓正常。17:10 患者坐在床上玩手機時突然出現(xiàn)頭向后仰，兩眼上翻、凝視，大汗淋漓，吐詞不清，考慮為氟哌啶醇所致急性肌張力障礙，給予東莨菪堿注射液0.3mg(徐州萊恩藥業(yè) 規(guī)格1ml:0.3mg)肌注，約6～7 分鐘后癥狀緩解。夜間患者訴頸部酸痛、口干，拒服藥，表現(xiàn)安靜，暫停氟哌啶醇肌肉注射。23:10 患者再次出現(xiàn)急性肌張力障礙，表現(xiàn)基本同前，仍給予東莨菪堿0.3mg 肌肉注射，5～6分鐘后癥狀緩解。2 月15 日7:10 患者睡醒后訴口干、頸部酸痛和頭暈，測血壓正常，囑多飲水。次日7:30 患者到飯廳坐下準備吃飯時又出現(xiàn)急性肌張力障礙，表現(xiàn)和處理同前。此后家屬強烈要求停止任何藥物治療并堅持辦理出院手續(xù)，交代院外注意事項，院外帶藥一周(苯海索2mg/d，地西泮2.5mg/晚)?；颊呋丶曳靡淮伪胶Ｋ骱蟾锌诟蓢乐亍⑿幕?、視物不清和小便不暢遂停用，夜間也未服地西泮。2 月16 日上午再次發(fā)生一次急性肌張力障礙，帶到我院門診肌肉注射東莨菪堿0.3mg 后迅速緩解。此后患者每日發(fā)作1～3 次急性肌張力障礙，直至20 日后未再發(fā)作。每次發(fā)作在我院門診處理有效。

2 討 論

急性肌張力障礙是傳統(tǒng)抗精神病藥物治療過程中常見的早期錐體外系副反應(yīng)之一，表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性肌肉痙攣及姿勢異常。使用氟哌啶醇致急性肌張力障礙的發(fā)生率為16%。首次服藥后48 小時內(nèi)出現(xiàn)者占50%，5 天以內(nèi)出現(xiàn)者占90%。少數(shù)病人在服藥后幾小時內(nèi)即可出現(xiàn)，以青少年多見［1］。發(fā)生急性肌張力障礙的機制尚未完全闡明。從癥狀表現(xiàn)上看，它是多巴胺功能亢進的結(jié)果，卻與氟哌啶醇阻滯黑質(zhì)-紋狀體通路上多巴胺與突觸后膜結(jié)合的治療機制矛盾，于是有人提出氟哌啶醇阻滯的是D2受體，結(jié)果是使多巴胺產(chǎn)量增多，激動了D1受體導致急性肌張力障礙發(fā)生。也有人認為既然用抗膽堿能藥物治療能迅速起效，提示氟哌啶醇有可能導致膽堿能系統(tǒng)功能亢進，這又與氟哌啶醇只具有較弱的抗膽堿能受體作用矛盾［2］。臨床實踐中，也可以用地西泮和氯硝西泮等治療急性肌張力障礙。急性肌張力障礙處理雖然簡單有效，但如果事先未進行溝通，患者及家屬就會對這種突然出現(xiàn)的嚴重藥物副反應(yīng)感到恐懼，從而影響下一步治療。本例患者僅使用5mg 氟哌啶醇肌注一次就出現(xiàn)反復急性肌張力障礙發(fā)作，并且持續(xù)一周左右時間，臨床上相對少見，應(yīng)引起注意。

1 張培琰，吉中孚.精神病診斷治療學［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1998:511.

2 徐韜園.現(xiàn)代精神病學［M］.上海:上海醫(yī)科大學出版社，2000:139～140.