王從輝 徐改玲

兒童虐待對(duì)個(gè)體的軀體發(fā)育和心理發(fā)展造成了一定的影響，并且影響是復(fù)雜的，有時(shí)甚至是毀滅性的。研究發(fā)現(xiàn)兒童虐待與大多數(shù)的精神障礙相關(guān)，但多為關(guān)聯(lián)性研究，其在精神障礙中的具體作用仍不清楚。因此，為了降低或消除兒童虐待及其影響，重要、有效的途徑是干預(yù)。目前我國相關(guān)的干預(yù)意識(shí)和措施都比較欠缺，國外由于政府的參與、重視和制度的相對(duì)完善，要進(jìn)步許多，但由于兒童虐待本身的復(fù)雜性，仍面臨著許多問題和困惑。本文對(duì)有關(guān)兒童虐待影響和干預(yù)的觀點(diǎn)及措施簡述于后。

1 影響與可能機(jī)制

時(shí)至今日，我們可以看到，幾乎所有成人的精神障礙都與童年創(chuàng)傷有聯(lián)系，而目前對(duì)兒童虐待的研究也越來越接近這一程度。國內(nèi)外認(rèn)為與兒童虐待相關(guān)的心理特征和精神障礙有:自尊、自我意識(shí)、應(yīng)對(duì)方式、人際關(guān)系、心理彈性、人格特征、成癮、自殺、認(rèn)知、分離體驗(yàn)、行為障礙、適應(yīng)障礙、抑郁障礙、焦慮障礙等。其中對(duì)兒童虐待最普遍和直接的反應(yīng)是抑郁、焦慮、易激惹，而目前較為肯定和關(guān)注的相關(guān)精神問題是抑郁障礙、分離體驗(yàn)和人格障礙。另外，兒童虐待還與兒童營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩、外傷、心臟病等軀體疾病有關(guān)。上述除心理彈性，均為負(fù)面影響。國外一項(xiàng)對(duì)性虐待兒童的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受虐兒童中95%需要臨床治療、2%外科治療、77%精神治療、82%需要社會(huì)干預(yù)［1］。

盡管關(guān)聯(lián)性研究較多，但并沒發(fā)現(xiàn)兒童虐待與精神障礙之間的因果關(guān)系［2］，并且由于兩者都受多種生物、心理和社會(huì)因素的影響，同時(shí)研究方法也有一定的局限，因此，目前兩者之間的確切關(guān)系尚不明了［3］。盡管如此，兒童虐待與精神障礙之間關(guān)系密切卻被廣泛認(rèn)可，現(xiàn)分述于后。

1.1 分離體驗(yàn) 現(xiàn)代分離概念是指一種心理過程的結(jié)構(gòu)性離散，分為分離性遺忘和分離性控制。分離體驗(yàn)在兒童創(chuàng)傷中研究較多，由于兒童虐待的創(chuàng)傷性特征及分離癥狀可見于與兒童虐待相關(guān)的多種精神障礙，故在兒童虐待中也被重視。

在通常情況下，知覺、認(rèn)知、記憶、情緒等心理過程將會(huì)通過整合而進(jìn)入到意識(shí)中，受虐待的兒童，或者為了逃避痛苦，會(huì)去遺忘、否認(rèn)，把痛苦體驗(yàn)隔離在意識(shí)之外，但被隔離的痛苦性經(jīng)驗(yàn)并不會(huì)消失，相反，可能會(huì)對(duì)兒童的感知覺、思維、情感和行為產(chǎn)生更大的影響;或者對(duì)受虐經(jīng)歷有非常深刻的記憶，反復(fù)體驗(yàn)著受虐痛苦，又或很容易被類似的情景喚醒，這樣的現(xiàn)象是應(yīng)激敏感和消退困難，易導(dǎo)致日后對(duì)不良環(huán)境的敏感，出現(xiàn)行為障礙及人際關(guān)系緊張等，同時(shí)這種現(xiàn)象被認(rèn)為與杏仁核功能改變有關(guān)，而杏仁核與若干情緒、記憶有關(guān)，進(jìn)而出現(xiàn)情緒和認(rèn)知問題［4］。

1.2 抑郁障礙 兒童虐待與抑郁障礙關(guān)系的研究較多，尤其是在性虐待方面。性虐待對(duì)兒童的影響是最強(qiáng)烈和持久的，即使兒童受虐時(shí)對(duì)這種行為的性質(zhì)不能確定，或者因年齡小感受不大，而以后回憶起來傷害依然很大。Tebbutt 對(duì)遭受性虐待兒童進(jìn)行的前瞻性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):遭受性虐待兒童在事件發(fā)生后5年中，其悲傷、壓抑、自尊心下降及行為問題沒有明顯改善［5］。

有兒童期受虐史的成人常表現(xiàn)出將與虐待有關(guān)的痛苦內(nèi)化或外化的過程。內(nèi)化會(huì)產(chǎn)生情感癥狀如抑郁、焦慮等，外化則引起行為和人際關(guān)系問題。朱相華等［6］認(rèn)為，根據(jù)內(nèi)投射形成理論，兒童期遭受的精神打擊或憎恨，會(huì)通過內(nèi)化作用成為兒童自我系統(tǒng)的一部分，這種無價(jià)值感等消極態(tài)度及體驗(yàn)，容易導(dǎo)致成年期抑郁情緒的產(chǎn)生。生物學(xué)方面的大量研究表明，兒童期遭受虐待可造成各種神經(jīng)生物反應(yīng)系統(tǒng)的改變，包括神經(jīng)遞質(zhì)的活性、HPA 軸及與5－HT 合成、失活、轉(zhuǎn)運(yùn)等過程有關(guān)的酶和受體基因，均可形成抑郁障礙的生理基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)攜帶5－HTT 短(s)等位基因多態(tài)性個(gè)體中童年受虐史是成人抑郁癥的預(yù)報(bào)因子，基因5－HTT 短(s)等位基因－環(huán)境(童年受虐史)交互作用調(diào)節(jié)著成人抑郁癥的發(fā)生［7］。

1.3 人格障礙 邊緣型人格障礙、反社會(huì)型人格障礙的性格特征是沖動(dòng)性和情感功能失調(diào)，兒童虐待與沖動(dòng)性的關(guān)系亦有不少的報(bào)道，心理學(xué)上認(rèn)為受虐兒童的沖動(dòng)性來自對(duì)成人暴力行為方式的模仿;Fergusson DM、Huang YY 等［8］分別研究發(fā)現(xiàn)MAOA－uVNTR 低表達(dá)可能是沖動(dòng)性的一個(gè)標(biāo)志，低MAOA 活性和暴露于虐待易于導(dǎo)致出現(xiàn)沖動(dòng)和敵對(duì)問題，基因－環(huán)境交互作用介導(dǎo)了童年虐待和反社會(huì)行為。Gratz KL 等［9］在225名受虐兒童中進(jìn)行虐待行為與邊緣型人格障礙性格特征關(guān)系的分析，結(jié)果是情感虐待與情感失調(diào)的關(guān)系最為密切，認(rèn)為情感功能失調(diào)介導(dǎo)了情感虐待和邊緣型人格障礙。目前諸多研究認(rèn)為性虐待與邊緣型人格障礙關(guān)系密切，可能因?yàn)樾耘按龑?duì)兒童情感的傷害更嚴(yán)重。

1.4 心理彈性(mental elasticity) 兒童虐待與許多負(fù)面影響相聯(lián)系，但卻也可能使一些人更達(dá)觀、適應(yīng)性更強(qiáng)，這是兒童虐待唯一可能正面的結(jié)果:即對(duì)心理彈性的塑造。心理彈性是一種個(gè)人的能力，在遇到高危環(huán)境時(shí)能積極適應(yīng)，克服危險(xiǎn)因素的負(fù)面影響，發(fā)展的結(jié)果比期望的要好，避免出現(xiàn)學(xué)業(yè)失敗、行為問題及精神異常等。這種適應(yīng)性的形成與一些保護(hù)性因素分不開。如:①兒童的個(gè)性特征，象自尊、自我效能、適應(yīng)性強(qiáng)、責(zé)任感、能對(duì)環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)實(shí)的評(píng)估、理解和回應(yīng)別人等;②穩(wěn)定的社會(huì)支持關(guān)系，是一種外部保護(hù)因素，可來自監(jiān)護(hù)人、同伴、老師及社會(huì)保護(hù)機(jī)構(gòu);③虐待者與孩子的關(guān)系和對(duì)虐待的理解和管理［10］。

2 干預(yù)

在醫(yī)學(xué)界，兒童虐待被認(rèn)為是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，美國國會(huì)的兒童人權(quán)報(bào)告為兒童虐待提供了暴力、傷害、剝削在個(gè)人、組織及社會(huì)層面的解釋，這為兒童虐待的政策執(zhí)行、社會(huì)司法及公共衛(wèi)生服務(wù)提供了依據(jù)。也因此，兒童虐待的干預(yù)涉及社會(huì)、醫(yī)療及個(gè)人多個(gè)層面。

2.1 社會(huì)方面 在美國，有國家兒童虐待和忽視統(tǒng)計(jì)局(the National Child Abuse and Neglect Data System NCANDS)和國家兒童虐待和忽視的發(fā)生狀況研究機(jī)構(gòu)(the National Incidence Studies of Child Abuse and Neglect NIS)，由該機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)、評(píng)估并報(bào)告兒童虐待，受虐兒童送往地方兒童保護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)(state Child Protective Service CPS)接管［11］。

多數(shù)西方發(fā)達(dá)國家都有對(duì)兒童虐待管理的制度性規(guī)定，一般是所有層次的公共健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、日托站、學(xué)校，必須及時(shí)意識(shí)到兒童虐待的可能，一有可能即聯(lián)系當(dāng)?shù)氐墓芾碚?受虐兒童和其家庭必須被跟蹤并且長時(shí)間在兒科門診進(jìn)行醫(yī)療;把兒童虐待的一般信息提供公共機(jī)構(gòu);兒童福利機(jī)構(gòu)有關(guān)兒童受虐的報(bào)告必須報(bào)告給當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)工作者，違法行為必須報(bào)告給警察。但由于兒童虐待的復(fù)雜性，盡管社會(huì)做了很多努力，干預(yù)的效果似乎沒有達(dá)到想象中應(yīng)該有的高度。

傳統(tǒng)上，美國兒童福利機(jī)構(gòu)干預(yù)明顯和嚴(yán)重的虐待，一些需要幫助但未達(dá)到一定危機(jī)程度的家庭則不能接受干預(yù)。有人說如果這些家庭得到服務(wù)，兒童虐待會(huì)減少。一項(xiàng)研究把需要接受治療的家庭分為兩組，一組干預(yù)、一組不干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在對(duì)反復(fù)虐待的報(bào)告、虐待報(bào)告的時(shí)機(jī)等方面沒有區(qū)別。研究者認(rèn)為，干預(yù)可以給家庭提供重要的支持，但對(duì)被虐待本身的干預(yù)作用并不明顯［12］。另外，兒童虐待的發(fā)生總體上仍上升。2009年澳大利亞一個(gè)報(bào)告顯示，兒童保護(hù)通知和兒童照顧要求以前所未有的速度增加，已超過了兒童保護(hù)系統(tǒng)的承受能力;以至于一些研究者試想著提高兒童虐待問題的社會(huì)位置，如，是不是已經(jīng)可以依據(jù)兒童虐待和忽視來描述人口危險(xiǎn)和保護(hù)因素的狀況?是不是應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為平臺(tái)來調(diào)查全民的健康、福利和教育服務(wù)對(duì)兒童保護(hù)的潛能等［13］。

2.2 醫(yī)療方面 由于內(nèi)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及精神科醫(yī)生的重視，西方及一些亞洲國家開始制度性培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員。印度兒科學(xué)會(huì)有專門對(duì)兒科醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃，目的是訓(xùn)練小兒科醫(yī)生識(shí)別、記錄、匯報(bào)及管理兒童虐待，并提倡多學(xué)科合作及對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的運(yùn)用。各地根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r開展針對(duì)兒科醫(yī)師的訓(xùn)練工作坊，制定醫(yī)師的工作規(guī)則。即:①所有兒科醫(yī)師面對(duì)可疑病例時(shí)都要進(jìn)行救助，向父母之外的人了解情況，如果可能要單獨(dú)與孩子或父母接觸，注意家庭史既往醫(yī)療史，對(duì)重癥者要求住院;②如果孩子有致死的或威脅生命的損傷或性攻擊，或者家長可能帶孩子逃離，必須進(jìn)行緊急應(yīng)對(duì);③治療或轉(zhuǎn)診暴露之后可能出現(xiàn)的心理損傷，也可求助于社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)，象兒童福利委員會(huì)等，以保證受虐兒童的利益為宗旨，給予他們相信、支持并確保兒童虐待受害者的名譽(yù)［14］。

一項(xiàng)有關(guān)兒童虐待識(shí)別和管理教育的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)虐待的敏銳發(fā)現(xiàn)、鑒別性面談和有意識(shí)地保留證據(jù)在整個(gè)人群中都需要教育。緊急醫(yī)療和家庭實(shí)踐組的內(nèi)科醫(yī)生表示需要實(shí)用、易操作的教育和管理工具，內(nèi)科醫(yī)生訓(xùn)練和實(shí)踐的方式要多樣化，教育的程序設(shè)計(jì)可與內(nèi)科醫(yī)生的專長相結(jié)合;要重視潛在的虐待和忽視，所有的人都可能從中獲益［15］。

2.3 個(gè)人方面 一項(xiàng)長期跟蹤低收入單親家庭干預(yù)的研究認(rèn)為，家庭訪問措施最有效。家庭訪問是對(duì)危險(xiǎn)家庭長期進(jìn)行評(píng)估，對(duì)高危父母給與培訓(xùn)和教育，目的是通過影響與虐待相關(guān)的父母的因素來防止或減低兒童虐待。方法是，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有危險(xiǎn)因素的家庭時(shí)，根據(jù)該家庭的特點(diǎn)制定一干預(yù)方式，給于社會(huì)支持，減輕家庭壓力，激發(fā)出其內(nèi)部的能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家庭暴力、兒童虐待均降低［16］。另外，研究者還提醒要注意選擇干預(yù)的人群。孕期和童年早期的干預(yù)服務(wù)對(duì)降低兒童虐待和忽視無效，因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)期難以識(shí)別出誰將虐待孩子［17］。而對(duì)吸毒、有精神問題的父母，早期干預(yù)是必須的。忽視的干預(yù)需要長期的跟蹤，并且要連同照顧者一起治療，家庭和臨床醫(yī)生一起制定干預(yù)計(jì)劃。研究認(rèn)為，改善社會(huì)交往可以預(yù)防或減輕忽視的發(fā)生和損害，如訓(xùn)練與同伴的交往和合作，一起玩富于想象力的游戲等，另外，恢復(fù)親情間的交流和表達(dá)很重要［18］。

2.4 針對(duì)性虐待的干預(yù) 由于社會(huì)對(duì)性虐待的禁忌意識(shí)及公眾的敏感性，性虐待比較隱蔽，是虐待形式中識(shí)別率最低的，但破壞性最大。社會(huì)和學(xué)術(shù)界對(duì)性虐待的干預(yù)都比較重視，但到目前為止，事實(shí)上尚無研究顯示某種干預(yù)程度能夠降低性虐待發(fā)生率。一項(xiàng)研究中，童年期接受性虐待干預(yù)的825名女性，其經(jīng)受的性虐待不比沒有干預(yù)的女性少［19］。Davis K 稱:兒童虐待最大的問題是如何最好地預(yù)防性虐待仍沒有答案;盡管我們所做的許多努力都有意義，但到現(xiàn)在為止所有的方法都需要進(jìn)一步探討。而當(dāng)性虐待暴露后，對(duì)軀體損傷的治療和相關(guān)的心理治療一定要跟上，這樣可有效降低性虐待的影響，如可能減少邊緣型人格障礙的發(fā)生。由于性虐待與邊緣型人格障礙的關(guān)系密切，有研究認(rèn)為對(duì)暴露的性虐待兒童，可立即進(jìn)行預(yù)防邊緣型人格障礙發(fā)生的干預(yù)，這些受害者往往靠自我調(diào)節(jié)及單純的心理治療效果并不好，而社會(huì)支持、針對(duì)性的治療可有效地預(yù)防發(fā)生邊緣型人格障礙［20］。

一個(gè)新的提議是:建議受害者自己揭露性虐待。如果兒童自己說出來，對(duì)制止虐待及自身心理的康復(fù)都很有意義。歐洲一些國家對(duì)性虐待的干預(yù)開展一訓(xùn)練活動(dòng):如何幫助兒童安全地說出來，他們讓有童年性虐待經(jīng)歷的成年人站出來現(xiàn)身說法，社會(huì)健康組織在支持揭露和提高康復(fù)中也扮演重要角色，給兒童以相關(guān)知識(shí)、技能和信心，以利于性虐待的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)［21］。

1 Fadheela Al－Mahroos，Eshraq Al－Amer.Reported child sexual abuse in Bahrain:2000－2009［J］.Ann Saudi Med，2011，31(4):376～382.

2 Nelson EC，HeathAC，Ma dden PA，et al.Association between self－reported childhood sexual abuse and adverse psychosocial outcomes:results from a twin study［J］.Arch Gen Psychiatry，2002，59(2):139～145.

3 Kathleen，Kendall－Tackett.The health effects of childhood abuse:four pathways by which abuse can influence heaith［J］.Child Abuse Negl，2002，26(6):715～729.

4 Keyes KM，McLaughlin KA，Koenen KC，et al.Child maltreatment increases sensitivity to adverse social contexts:Neighborhood physical disorder and incident binge drinking in Detroit［J］.Drug Alcohol Depend，2012，122(1－2):77～85.

5 Tebbutt J.兒童遭受性虐待扣的5年觀察:持續(xù)性機(jī)能失調(diào)及預(yù)期的問題［J］.國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊(cè)，1998，9(2):93.

6 朱相華，魏賢毛，王成東，等.兒童期虐待對(duì)中專學(xué)生的心理健康及社會(huì)功能的影響［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2006，15(5):407～408.

7 Caspi A，Sugden K，Terrie E，et al.Influence of life stress on depression:moderation by a polymorphism in the 5－HTT gene［J］.Science，2003，301(3):386～389.

8 Huang YY，Cate SP，Battistuzzi C，et al.An association between a functional polymorphism in the monomine oxidase a gene promoter，impulsive traits and early abuse experiences［J］.Neuropsychopharmacol，2004，29(8):1498～1505.

9 Gratz KL，Latzman RD，Tull MT，et al.Exploring the association between emotional abuse and childhood borderline personality features:the moderating role of personality traits［J］.Behav Ther，2011，42(3):493～508.

10 Afifi TO，Macmillan HL.Resilience following child maltreatment:a review of protective factors［J］.Can J Psychiatry，2011，56(5):266～272.

11 Reading，R Bissell，S Goldhagen，J，et al.Promotion of children＇s rights and prevention of child maltreatment［J］.The Lancet，2009，37(3):9660.

12 Conley A，Duerr Berrick.Community－based child abuse prevention:outcomes associated with a differential response program in California［J］.J Child Maltreat，2010，15(4):282～292.

13 O'Donnell M，Scott D，Stanley F.Authors＇response to letter regarding a public health approach to child abuse and neglect［J］.Australian and New Zealand journal of Public Health，2009，2:33.

14 Kiran A Ggarwal，Samir Dalwai，Preeti Galagali，et al.Recommendations on recognition and response to childabuse and neglect in the lndian Setting［J］.Indian Pediatr，2010，47(6):493～504.

15 Jim Anderst，M.Denise Dowd.Comparative needs in child abuse education and resources:perceptions from three medical specialties［J］.Med Educ Online，2010，15(1):10.

16 Alexander R，Baca L，F(xiàn)ox JA，et al.New hope for preventing child abuse and neglect:proven solutions to save lives and prevent future crime［J］.Washington，DC:Fight Crime:Invest In Kids，2003.

17 Brayden RM，Altemeier WA，Dietrich MS，et al.A prospective study of secondary prevention of child maltreatment［J］.J Pediatr，1993，122(4):511～516.

18 Udwin O.Imaginative play training as an intervention method with institutionalized preschool children［J］.Br J Educ Psychol，1983，53(1):32～39.

19 Gibson L，Leitenberg H.Child sexual abuse prevention programs:do they decrease the occurrence of child sexual abuse［J］.Child Abuse Negl，2000，24(10):1115～1125.

20 Elzy MB.Examining the relationship between childhood sexual abuse and borderline personality disorder:does social support matter［J］.J Child Sex Abus，2011，20(3):284～304.

21 Tong E，Gillespie M.Childhood sexual abuse:help make it＇Safe to Say［J］.Br J Nurs，2011，20(9):555～558.