高麗萍，李曉堰

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明650500）

醫(yī)學(xué)教育臨床實踐是高等醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要途徑和不可或缺的重要組成部分，在培養(yǎng)以職業(yè)能力為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)教育中起到了不可替代的作用。這一行為的順利進行有賴于醫(yī)療實踐實施者和接受者的共同參與和緊密配合來實現(xiàn)，然而，近年來隨著相關(guān)醫(yī)療法律制度的建立完善和公民法律意識的覺醒，臨床實踐教學(xué)行為引發(fā)越來越多醫(yī)患糾紛，使參與醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)學(xué)生面臨越來越高的法律風(fēng)險，嚴(yán)重制約了高等醫(yī)學(xué)教育的健康發(fā)展。如何構(gòu)建一個合理有效的醫(yī)學(xué)教育臨床實踐法律風(fēng)險防范體系是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育健康發(fā)展的重要保障。

1 醫(yī)學(xué)教育臨床實踐引發(fā)法律糾紛的主要原因

1.1 現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育中理論教育與臨床實踐教學(xué)的過渡和銜接不充分，實踐主體的實踐技術(shù)能力無法獲得參與者的認(rèn)同

醫(yī)學(xué)教育的特殊性在于它需要通過醫(yī)學(xué)實踐才能實現(xiàn)其人才培養(yǎng)目標(biāo)，實踐技能的培養(yǎng)主要依賴臨床實踐，這意味著實踐主體實際水平的提升常常是以患者的身體，甚至是生命為代價的，單純依靠臨床實踐的重復(fù)進行來增加操作的成功率,會增加患者承受的臨床風(fēng)險。這也是臨床醫(yī)學(xué)實踐產(chǎn)生法律糾紛的主要原因之一，雖然，經(jīng)過多年的發(fā)展，“理論教學(xué)—臨床實踐”為主要內(nèi)容的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式正在轉(zhuǎn)變?yōu)椤袄碚摻虒W(xué)—模擬訓(xùn)練（包括臨床技能培訓(xùn)中心和標(biāo)準(zhǔn)化病人）—臨床實踐”模式。在新的模式中，同樣存在著模擬類型單一、刻板，無法完整再現(xiàn)臨床實際病例復(fù)雜多變的實際情況，標(biāo)準(zhǔn)化病人培養(yǎng)周期及成本等問題，未能充分發(fā)揮其過渡銜接功能，傳統(tǒng)教學(xué)方式仍然占據(jù)主要的地位，醫(yī)學(xué)生臨床技能的提升仍主要依靠臨床實踐，患者參與臨床實踐活動的風(fēng)險仍然很高，患者對臨床實踐的認(rèn)同度、參與度持續(xù)下降，醫(yī)患糾紛頻發(fā)。

1.2 醫(yī)學(xué)教育臨床實踐主體的溝通能力不足，法律風(fēng)險防范意識淡漠

臨床醫(yī)學(xué)的對象是復(fù)雜的人體，單一強調(diào)技術(shù)水平的提升并不能完全杜絕糾紛的產(chǎn)生，必須同時注重實踐主體人文素養(yǎng)的提高。而我國醫(yī)學(xué)教育偏重醫(yī)學(xué)知識和技能的傳授，忽視對醫(yī)學(xué)生溝通能力和法律防范意識的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生缺乏對醫(yī)學(xué)職業(yè)價值、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)行為、職業(yè)信念、敬業(yè)精神和倫理行為以及醫(yī)療職業(yè)法律風(fēng)險的認(rèn)識，在臨床實踐過程中無視患者的權(quán)利、不尊重文化信仰的多樣性，造成醫(yī)患雙方缺乏彼此的信任和理解，導(dǎo)致矛盾和糾紛的產(chǎn)生。

1.3 醫(yī)學(xué)教育臨床實踐的法律保障不完善，實踐主體的法律風(fēng)險較高

首先，醫(yī)學(xué)教育臨床實踐主體的法律規(guī)定不完善。2009年實施的《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》規(guī)定，臨床教學(xué)主體包括臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)教學(xué)的醫(yī)學(xué)生、試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生（以下統(tǒng)稱醫(yī)學(xué)生）。然而，對已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)（藥、技、護）師資格后又考取研究生進入臨床學(xué)習(xí)的特殊情況卻沒有明確。這一主體兼有執(zhí)業(yè)醫(yī)（藥、技、護）師和醫(yī)學(xué)生的雙重角色特點,其臨床活動應(yīng)被視為臨床實踐活動還是臨床執(zhí)業(yè)行為，其活動范圍及活動權(quán)利如何，法律并沒有明確的規(guī)定，通常由所在院校和醫(yī)院按照各自的管理制度決定。由于缺乏相應(yīng)的法律保障及法律依據(jù)，其主體資格存在爭論，行為也無法獲得患者及社會的認(rèn)同，有的甚至被訴非法行醫(yī)，例如“北大醫(yī)院非法行醫(yī)案”。

其次，法律制度對臨床實踐主體和對象的權(quán)利義務(wù)規(guī)定不平衡，進行臨床實踐權(quán)利無法得到實現(xiàn)?，F(xiàn)有法律制度中,醫(yī)學(xué)生進行醫(yī)學(xué)教育臨床實踐的行為受到《中華人民共和國高等教育法》、《高等學(xué)校學(xué)生行為準(zhǔn)則》、《高等醫(yī)藥院校教師職業(yè)道德與學(xué)生行為規(guī)范》、《關(guān)于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》以及《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》等文件的調(diào)整，相較于患者的權(quán)利保障來講，醫(yī)學(xué)生的臨床實踐權(quán)利受到弱化，因此,無法獲得一定程度上的法律保障。

2 構(gòu)建醫(yī)學(xué)教育臨床實踐中法律風(fēng)險防范體系需要解決的幾個問題

2.1 提升醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)，加強法律風(fēng)險防范意識

醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)和法律知識的汲取是非常重要的兩個方面，有助于消除和緩解醫(yī)學(xué)教育臨床實踐過程中產(chǎn)生的矛盾與糾紛。

首先，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，應(yīng)鼓勵學(xué)生廣泛涉獵文學(xué)、藝術(shù)、歷史、心理等知識，建立正確的社會價值觀，形成良好的個人品德和行為作風(fēng)，在臨床實踐過程中更好地與人交往，具備基本的醫(yī)者要求。

其次，加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力。美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會調(diào)查表明，95%的院校講授溝通技能，且85%的院校在醫(yī)學(xué)生的第一學(xué)年講授[1]。由此可見，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育中占據(jù)的重要地位。通過融合實踐技能、工作職責(zé)、醫(yī)療行為及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各個方面的內(nèi)容,醫(yī)患溝通模擬培訓(xùn)要求醫(yī)學(xué)生在臨床實踐活動中從思想、儀表、行為舉止等方面嚴(yán)格按醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)要求自己,消除患者對臨床實踐行為的抗拒，也是醫(yī)療法律風(fēng)險防范的重要手段之一。

再次，借鑒美國醫(yī)學(xué)教育中早期接觸病人[2]的設(shè)計，提前訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生接觸病人和與患者交流的能力，通過與病人交談,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生熱愛、理解、幫助病人的理念，有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，既是醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí),也是醫(yī)德品質(zhì)和醫(yī)生素質(zhì)的培養(yǎng)。通過由淺入深、循序漸進的學(xué)習(xí)，進入臨床實踐后醫(yī)學(xué)生均能自如得體地與病人交流,順利完成病史采集、查體等臨床活動,為病人檢查、治療、健康教育等提供咨詢和指導(dǎo)，為臨床實踐活動的開展奠定良好基礎(chǔ)。

最后，積極開展和完善醫(yī)學(xué)教育過程中的法律風(fēng)險防范教育，注重醫(yī)學(xué)生醫(yī)療法律相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高其對醫(yī)患權(quán)利義務(wù)的法律認(rèn)識和法律遵守能力，有效防范醫(yī)學(xué)生臨床實踐中的侵權(quán)等糾紛的發(fā)生。

2.2 建立以人才培養(yǎng)方案為基石的臨床實踐教學(xué)法律風(fēng)險防范體系

針對現(xiàn)有法律關(guān)于醫(yī)學(xué)教育臨床實踐活動具體規(guī)定較為籠統(tǒng)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整法律對不同階段臨床實踐主體的權(quán)利義務(wù)范圍,要求臨床實踐教學(xué)任務(wù)的承擔(dān)者及實施者不得越權(quán)實踐,防止實施主體和行為范圍的泛化,確保臨床實踐行為的合法性和安全性,從而實現(xiàn)對接受臨床實踐行為的患者的權(quán)益保護，降低引發(fā)臨床法律風(fēng)險的可能性。如：本科生的臨床實踐教學(xué)相較于博士研究生來講其臨床實踐更注重基礎(chǔ)知識和基本技能的培養(yǎng)，而后者對基礎(chǔ)知識和基本實踐技能已經(jīng)有了一定的掌握，其培養(yǎng)目標(biāo)也從最初的基本技能培訓(xùn)上升為對特定領(lǐng)域探索、研究和深入領(lǐng)悟的階段，根據(jù)以上不同要求可將其與法律權(quán)責(zé)義聯(lián)系起來，從而實現(xiàn)法律框架內(nèi)的各司其職、各負(fù)其責(zé)。

2.3 以法律規(guī)范與制度改革為手段，建立和厘清臨床實踐教學(xué)活動中患者權(quán)益保護的范圍

患者權(quán)益的保護不應(yīng)該建立在單方權(quán)利義務(wù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)學(xué)科的特點，強調(diào)教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)所承擔(dān)的教學(xué)功能，在風(fēng)險共擔(dān)的基礎(chǔ)上注重科學(xué)發(fā)展與權(quán)益保護。如協(xié)和附屬醫(yī)院與學(xué)校同時建立，其主要目的是為醫(yī)學(xué)院的學(xué)生提供臨床培訓(xùn)場所[3]。在這樣的功能設(shè)計中，教學(xué)醫(yī)院在某種程度上可被視為告知義務(wù)的履行，患者就診行為亦可視為對附屬醫(yī)院從事一般臨床教學(xué)行為的知情同意表達，以此形成一種良性的權(quán)利基礎(chǔ)，將醫(yī)療和教育很好地組合，維護患者權(quán)益的同時，對醫(yī)學(xué)教育臨床實踐行為進行必要的保護。

2.4 豐富醫(yī)學(xué)教育臨床實踐手段和形式,提高醫(yī)學(xué)教育臨床實踐的安全性

傳統(tǒng)“傳、幫、帶”的教學(xué)模式法律風(fēng)險較高，實際應(yīng)用受到挑戰(zhàn)，未來發(fā)展過程中，臨床實踐的開展應(yīng)更多地借助輔助技術(shù)來完成，如模擬人、常見臨床操作視頻、計算機模擬臨床應(yīng)診分析系統(tǒng)等現(xiàn)代科技工具和平臺，讓醫(yī)學(xué)生在進入臨床之前通過系統(tǒng)、規(guī)范、反復(fù)的實踐技能訓(xùn)練，更早、更熟練地掌握基本技能，為臨床實踐實際操作提供安全保障，最大限度地減少臨床實踐行為對患者帶來的風(fēng)險，從而實現(xiàn)法律風(fēng)險的防范。

3 結(jié)語

綜上所述，針對目前醫(yī)學(xué)教育臨床實踐面臨的法律困境，我們有必要通過調(diào)整相應(yīng)的法律規(guī)范和教學(xué)手段，建立完善的臨床實踐教學(xué)法律風(fēng)險防范體系，為醫(yī)學(xué)教育臨床實踐的順利進行和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)提供保障。

[1]王錦帆.醫(yī)患溝通學(xué):第2版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：136-137.

[2]張旗濤，曹德品，等.訪問美國醫(yī)學(xué)院校側(cè)記[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2002（1）.

[3]王丹紅.美國杜克大學(xué)教授王小凡：國家醫(yī)學(xué)教育已到危機[EB/OL].http://news.sciencenet.cn/htmlnews/2011/7/249792-2.shtm,2013-08-20.