石素娟

（甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院 甘肅 莊浪 744699）

顱腦損傷是由地震、車禍、墜落、運(yùn)動和其他原因所致頭顱部位及腦組織的創(chuàng)傷。死亡率高，致殘率也高。

1 對急危重顱腦外傷的急救措施

傷員要去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管而窒息。千萬不要捏人中或搖頭部以求弄醒病人，這樣反而會加重腦損傷和腦出血的程度。入院后先進(jìn)行顱腦CT掃描檢查，然后將患者送神經(jīng)外科做進(jìn)一步治療。

顱腦外傷引起的意識不清有兩種情況：一是昏迷時間很短，在幾分鐘到30分鐘內(nèi)清醒的大多是腦震蕩。二是一直昏迷不醒，說明有腦挫傷、腦裂傷、顱內(nèi)出血或腦干損傷。開放性顱腦損傷原則上應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，以減少顱內(nèi)感染和癲癇發(fā)生率。閉合性顱腦損傷應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。

1.1 保持呼吸道通暢：保障氣體交換應(yīng)放在所有搶救措施的前位，已發(fā)生誤吸或短時不能清醒者，應(yīng)盡早氣管插管；呼吸顯著下降者，應(yīng)使用人工呼吸或機(jī)械輔助呼吸。及時清除分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。

1.2 病情觀察：觀察意識、瞳孔、生命特征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、肢體活動，有否頭痛、嘔吐情況。

1.3 體位：采取平臥位，頭偏向一側(cè)，便于呼吸道護(hù)理。意識清醒、血壓平穩(wěn)，采取斜坡位。

1.4 控制腦水腫：應(yīng)用20%甘露醇、10%甘油果糖，速尿，防止顱內(nèi)壓增高。

1.5 預(yù)防感染：對長期意識障礙者應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止感染。對已發(fā)生感染者，選用有效足量的抗生素是非常必要的。

1.6 營養(yǎng)支持：早期胃腸外營養(yǎng)，以維持需要，待腸功能恢復(fù)后，可通過鼻飼灌注，以高維生素、高蛋白、高糖混合奶為主，每次200ml，每天6－8次。

2 對顱腦外傷患者的護(hù)理

2.1 注意意識狀態(tài)：如病人躁動不安，應(yīng)積極尋找顱外因素，如呼吸道不通暢引起的缺氧，胸腔出血導(dǎo)致的早期休克，尿潴留等；如病人由煩躁不安突然轉(zhuǎn)入安靜或深睡，則提示病情變化，應(yīng)積極做好開顱血腫清除探查術(shù)。

2.2 嚴(yán)密觀察瞳孔的變化：急性期應(yīng)每15min～30min觀察一次，若傷后一段時間出現(xiàn)一側(cè)瞳孔一過性縮小，很快進(jìn)入一側(cè)或雙側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射遲鈍或消失，提示有腦疝可能.如伴有對側(cè)肢體偏癱，意識障礙加重，則進(jìn)一步提示腦疝.傷后雙側(cè)瞳孔不等大，忽大，忽小，不圓，光反射遲鈍或消失，昏迷及中樞性高熱去大腦強(qiáng)直，伴生命體征紊亂，提示原發(fā)性腦干損傷.

2.3 密切觀察生命體征及動脈血氧飽和度變化：（1）血壓血壓逐漸升高，脈壓差大，脈搏慢而有力，在60／min以下，呼吸深大提示顱內(nèi)高壓，多見于腦水腫，顱內(nèi)血腫，急性腦腫脹或早期腦疝，應(yīng)盡早使用脫水劑.如病人脈搏細(xì)速，呼吸淺而快，不規(guī)則，血壓下降，則提示合并內(nèi)臟損傷或病情惡化。故病人血壓下降時，應(yīng)注意查看是否有活動性出血（胸，腹腔內(nèi)出血），仔細(xì)觀察胸腔引流速度，引流量每小時大于200ml時，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)以失血性休克為主時，應(yīng)抗休克，暫不用脫水劑，待出血控制后，再根據(jù)情況使用脫水劑。（2）呼吸觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律，保持呼吸道暢通，對昏迷或老年人宜早期行氣管切開術(shù)。（3）動脈血氧飽和度給予吸氧，當(dāng)SaO236／min，SaO2＜90%，吸氧不能改善，應(yīng)進(jìn)一步查找原因，檢查胸腔閉式引流是否有效，觀察出血是否加重，如出血加重，應(yīng)及時通知醫(yī)生，及時用藥或手術(shù)止血，如經(jīng)上述檢查仍未找到原因，則可診斷為ARDS。（4）體溫腦干損傷易引起中樞性高熱，可采用物理降溫，也可藥物冬眠，體溫超過39℃，可采用靜脈降溫法：將5%葡萄糖等液體溫度降為0℃～10℃輸入病人體內(nèi)，40gtt／min～60gtt／min，絕大多數(shù)病人在降溫后30min開始體溫下降。

2.4 密切觀察胸腔閉式引流情況：15min～30min觀察1次，觀察引流量，性質(zhì)，顏色，水柱波動情況，保持引流管通暢。

2.5 準(zhǔn)確記錄：24h出入量觀察尿量，比重，大便情況。

2.6 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理：（1）應(yīng)激性潰瘍的觀察與護(hù)理應(yīng)激性潰瘍是重型顱腦損傷后的常見并發(fā)癥之一，出血前兆有：①難以控制的呃逆；②原因不明的血壓下降或休克；③紅細(xì)胞，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積逐漸下降.有以上情況出現(xiàn)，應(yīng)及時向醫(yī)生報(bào)告，并做好大出血的搶救工作.一旦出現(xiàn)出血癥狀，應(yīng)嚴(yán)密觀察出血量，血壓，脈搏等，并采取以下措施：①吸出胃內(nèi)容物，減少胃內(nèi)容物對胃黏膜的刺激；②向胃管內(nèi)灌注堿性高滲糖液：25%葡萄糖500ml＋5%小蘇打300ml，每次灌入30ml；③冷鹽水洗胃，必要時加正腎素；④胃管內(nèi)灌注硫糖鋁保護(hù)胃黏膜；⑤應(yīng)用甲氰咪胍抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶的活力，促進(jìn)黏膜細(xì)胞再生。（2）肺部感染保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，紫外線消毒，保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，做好氣管切開術(shù)的護(hù)理，口腔護(hù)理每日2次，用2%～3%硼酸溶液涂擦口腔，合理應(yīng)用抗生素，有效控制肺部感染。（3）預(yù)防褥瘡發(fā)生，做好皮膚護(hù)理。（4）預(yù)防感染，定期換藥，保持引流管部位的清潔干燥和引流管道密閉，引流液及時處理，引流裝置應(yīng)始終處于切口部位以下，以防引流液逆流入顱內(nèi)引起感染。