姚志紅

岳陽市婦幼保健院 湖南岳陽 414000

剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生子宮瘢痕妊娠娠(cesarean scar pregnancy，CSP)［1］，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，應(yīng)妥善處理，處理不當(dāng)會使患者因大出血或子宮破裂而切除子宮，嚴(yán)重者危及生命。因此，CSP的早診早治尤其重要［2］。本文回顧性分析了2010年6月－2012年7月我院婦產(chǎn)科收治40例CSP患者的臨床資料，旨在針對患者不同臨床表現(xiàn)，尋找安全有效的治療方案，提高CSP治療水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一般資料:40例CSP患者的臨床資料。患者年齡20－45歲，平均28.7歲，孕次2－5次，平均2.9次。均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口為子宮下端橫切口;本次懷孕距上次剖宮產(chǎn)術(shù)7個(gè)月－11年，平均4.8年。

臨床表現(xiàn):①主要癥狀:40例患者有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間在37－58天，平均時(shí)間為42.4±6天，其中26例患者因停經(jīng)后不規(guī)則少量陰道流血，12例因人工流產(chǎn)術(shù)后陰道流出血多，2例因藥物流產(chǎn)后陰道大出血。查體可見子宮增大，伴有不同程度的壓痛。②輔助檢查:血β－HCG值增高，檢測值在510－6753IU/L之間，平均值為31247.6±265.6IU/L。陰道B超或彩超檢查確診。

治療方法:針對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的治療，現(xiàn)在還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多主張保留患者的生育功能，采用多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用保守治療。我院采用的治療方案主要有:①氨甲喋呤(MTX)殺胚法:此治療方法主要適用于病情穩(wěn)定、孕周小于8周，孕囊較小的患者，且陰道出血量少，給予50mgMTX肌肉注射，2次/日，連用3天，同時(shí)給予抗感染和止血治療。4例患者在用藥后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶升高，則給予保肝治療。治療過程中隨時(shí)注意患者的陰道出血量及血β－HCG水平，隨訪1個(gè)月左右，患者復(fù)查超聲檢查子宮前壁回聲均勻、陰道流血停止、血β－HCG水平下降至正常，可痊愈出院。②MTX加B超下清宮:當(dāng)患者藥物治療之后，超聲檢查仍見回聲團(tuán)，則在血β－HCG水平下降至接近正常時(shí)給予陰道B超下清宮治療。③MTX+子宮動脈栓塞(UAE)+B超監(jiān)護(hù)下清宮:若患者陰道出血比較多，則給予介入治療。在雙側(cè)子宮動脈內(nèi)注入氨甲蝶呤40mg，等出血停止、血β－HCG接近正常值之后，給予B超監(jiān)護(hù)下清宮治療。④手術(shù)治療:對于停經(jīng)時(shí)間較長、胎盤植入范圍較廣、大出血難以控制的患者，病情已經(jīng)嚴(yán)重危及生命，則給予手術(shù)治療，切除局部病灶或切除子宮。由于子宮切除術(shù)會使患者喪失生育能力，適用于沒有生育要求的患者或在大出血的緊急情況。

治療效評價(jià):①治愈:臨床癥狀、體征消失，B超提示子宮下段切口處包塊消失，無內(nèi)出血現(xiàn)象，血β－HCG降至正常。②無效:臨床癥狀和體征加重，B超示原始妊娠囊仍存在，血β－HCG持續(xù)增高或仍處于較高水平。

結(jié) 果

14例患者給予藥物保守治療后，血β－HCG水平恢復(fù)正常，恢復(fù)正常時(shí)間(21.0±6.0)d，陰道流血停止，瘢痕處回聲團(tuán)消失;12例患者經(jīng)藥物治療后瘢痕回聲團(tuán)仍存在，給予B超監(jiān)護(hù)下清宮治療，經(jīng)觀察陰道流血停止且瘢痕處回聲團(tuán)消失，清宮術(shù)后復(fù)查β－HCG，恢復(fù)正常時(shí)間(17.0±3.5)d;12例患者因孕周較長、陰道出血量大，給予藥物治療加子宮動脈栓塞加B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)，經(jīng)治療患者清宮術(shù)后復(fù)查β－HCG，恢復(fù)正常時(shí)間(12.0±3.5)d，無其它異常治愈出院;2例患者因誤診為宮內(nèi)早孕人工流產(chǎn)術(shù)后清宮不全，導(dǎo)致陰道大出血，有引發(fā)DIC的危險(xiǎn)，又因患者已正常育有子女，年齡較大，無生育要求，給予子宮切除術(shù)，清宮術(shù)后復(fù)查β－HCG，恢復(fù)正常時(shí)間(12－18)d。使用MTX治療的患者中，有6例肝功損傷，給予2周左右的保肝治療，恢復(fù)正常。治療結(jié)果及方法匯總，見表1。

表1 CSP的治療方法及效果

討 論

CSP的發(fā)病原因及機(jī)制目前仍不明確，大多數(shù)專家認(rèn)為與剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕局部解剖或局部生化因子的改變有關(guān)，也有可能與孕卵游走過快或發(fā)育遲緩降至子宮峽部著床有關(guān)。目前普遍認(rèn)為，本病的病因可能是由于各種手術(shù)操作所致的子宮內(nèi)膜損傷，如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡甚至手取胎盤術(shù)［3］。

關(guān)于CSP治療方法是選擇保守治療還是手術(shù)方法并不統(tǒng)一，主要藥物有MTX。MTX是一種很有效的葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶，抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，能使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，使絨毛變性壞死從而導(dǎo)致胚胎死亡［4］。UAE是一種介入治療手段，經(jīng)股動脈行單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈栓塞，栓塞后半個(gè)月左右血栓開始吸收，3個(gè)月之后完全吸收。UAE治療CSP具有明顯的優(yōu)勢:①動脈栓塞致胚胎局部缺氧、缺血、藥物濃度增高，有利于胚胎的萎縮及壞死。②提高宮頸局部的血藥濃度，有效殺死胚胎組織，使胚胎組織變性壞死或自然脫落，從而消除胚胎。③可使大出血迅速有效地得到控制，減少清宮術(shù)中和術(shù)后大出血的幾率，提高保守治療的成功率。且病灶清除后，血β－HCG下降快，月經(jīng)復(fù)潮所需時(shí)間短。④栓塞劑吸收后子宮動脈能再通，保留了生育功能。對于急診CSP大出血，又無子宮動脈栓塞條件的患者，惟一選擇就是手術(shù)直接止血和切除病灶。

目前對CSP的治療還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但其宗旨是禁止盲目刮宮。常用的治療方法有藥物殺胚治療、子宮動脈栓塞、病灶切除和子宮切除術(shù)等，可根據(jù)患者的病情、陰道流血情況、孕周長短等多方面因素選擇合適的治療方式，制定合適的治療方案。

1 張英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45(9):664 －668.

2 陳勇霞，劉穎，肖倩琨，梁爽爽.不同方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的效果［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(14):2412 －1413.

3 胡文東.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠10例診治分析［J］.北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2010，11(6):542 －544.

4 李鳴輝，楊婧.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠20例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，11(6):2322 －2323.