馬文超，張偉輝，薛東波，趙 松，高 博 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，黑龍江哈爾濱 150001)

結(jié)腸癌是臨床上最常見的消化道腫瘤之一，其癥狀主要表現(xiàn)為出現(xiàn)無特殊誘因的大便習(xí)慣改變，持續(xù)性腹瀉或便秘，便頻、糞便伴膿血、黏液、血便;或出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、脹氣、腹部不適。當(dāng)結(jié)腸癌患者并存闌尾炎時，患者通常主要表現(xiàn)出右下腹痛，發(fā)熱，白細(xì)胞升高等闌尾炎的癥狀，臨床經(jīng)驗較少的醫(yī)生往往只滿足于闌尾炎的診斷，行非手術(shù)治療或僅行闌尾切除術(shù)，從而導(dǎo)致對結(jié)腸癌的誤診或漏診。因此當(dāng)結(jié)腸癌與闌尾炎兩病并存時，準(zhǔn)確而全面的診斷最為重要，以免延誤結(jié)腸癌的治療。本文作者通過查閱本院2006年至2013年的病例，結(jié)合相關(guān)參考文獻(xiàn)對結(jié)腸癌合并闌尾炎做了詳細(xì)的病因分析，以期對該類疾病的診斷與治療起到參考意義，從而減少臨床誤診和漏診概率。現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院2006年1月至2013年3月經(jīng)手術(shù)證實的結(jié)腸癌合并闌尾炎患者32例，男17例，女15例，45歲以下5例，45歲以上27例，平均年齡48.4歲。32名患者都曾因右下腹疼痛，伴發(fā)熱而被診斷為急性闌尾炎。其中24例(75%)在闌尾切除術(shù)后表現(xiàn)為右下腹脹痛，停止排便排氣，觸及右下腹包塊，經(jīng)過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤;6例(19%)患者在外院行闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤，因醫(yī)院條件有限無法處置，轉(zhuǎn)入我院;1例患者因1個月前在外院行闌尾切除術(shù)后引流管持續(xù)引出褐色液體而入我院治療，行腸鏡檢查診斷結(jié)腸癌;另有1例患者在外院診斷為闌尾周圍膿腫，行非手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，來我院診治，行腸鏡檢查，結(jié)果診斷結(jié)腸腫瘤。

1.2 方法

32例患者在我院接受手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸及回盲部腫瘤24例(65.6%)，行右半結(jié)腸切除術(shù);橫結(jié)腸癌3例(9.4%)，行結(jié)腸腫瘤切除術(shù)，腸端端吻合術(shù);左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸癌9例(25%)，行左半結(jié)腸切除術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查:高分化腺癌8例，中分化腺癌20例，低分化腺癌4例，未分化腺癌0例。結(jié)腸癌病變部位:右半結(jié)腸及回盲部21例(65.6%);橫結(jié)腸3例(9.4%);左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸8例(25%)。本組患者術(shù)后經(jīng)過切口換藥均痊愈出院，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

闌尾炎為急性病，早期就可以表現(xiàn)出癥狀，而結(jié)腸癌早期沒有癥狀。有些結(jié)腸癌患者經(jīng)常表現(xiàn)出闌尾炎或闌尾周圍膿腫的癥狀，當(dāng)兩病并存時往往給臨床醫(yī)生的診治帶來了困難，對此我們應(yīng)當(dāng)給予高度重視，找到兩病并存的原因至關(guān)重要［1］。我們認(rèn)為結(jié)腸癌合并闌尾炎與以下幾個因素有關(guān):①結(jié)腸癌癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移導(dǎo)致闌尾淋巴回流受阻。當(dāng)結(jié)腸癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移時，闌尾的淋巴回流受阻，從而導(dǎo)致闌尾水腫、缺血、壞死，使闌尾本身抗感染能力下降。而且闌尾的基底部狹小，回盲瓣腫脹關(guān)閉，闌尾局部滲出，分泌黏液增多，引起闌尾梗阻，為細(xì)菌感染創(chuàng)造有利條件，從而造成急性闌尾炎［2］。②腸腔內(nèi)發(fā)生菌群改變;正常的人體腸道內(nèi)存在大量細(xì)菌，多達(dá)400～500種，總數(shù)量約為1×1014，其構(gòu)成迄今為止尚未完全明確。細(xì)菌約占正常成人糞便重量的60%，其中80%由6種主要細(xì)菌構(gòu)成，包括擬桿菌屬、雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬、梭菌屬、腸球菌屬和腸桿菌屬，每個菌屬均包括許多菌種［3］。有文獻(xiàn)均顯示腸道細(xì)菌與結(jié)直腸癌之間存在明顯關(guān)聯(lián)［4］，具核梭桿菌存在于癌區(qū)黏膜內(nèi)而很少出現(xiàn)在正常人體腸道內(nèi)。將大腸癌患者糞便移植到無菌的小鼠腸道內(nèi)，則該小鼠腸黏膜出現(xiàn)異常隱窩灶(ACF)和細(xì)胞增殖;如果應(yīng)用化學(xué)誘癌劑，則較之對照更容易出現(xiàn)大腸癌［5］。上述研究表明腸道菌群的改變與結(jié)直腸癌有明顯的關(guān)聯(lián)，而腸道內(nèi)菌群的失衡則有可能使異常的細(xì)菌侵入闌尾腔內(nèi)，在闌尾腔內(nèi)繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮并使黏膜形成潰瘍，細(xì)菌穿過潰瘍的黏膜進(jìn)入闌尾肌層［6］，導(dǎo)致闌尾炎。③結(jié)腸癌侵及闌尾周圍血管，導(dǎo)致血管的痙攣收縮，壞死。闌尾動脈是一條細(xì)小的終末動脈，當(dāng)結(jié)腸腫瘤侵及闌尾周圍血管時，可使闌尾血管因痙攣收縮而導(dǎo)致缺血、壞死，使細(xì)菌侵入而由內(nèi)向外引起闌尾炎。嚴(yán)重時還可發(fā)生闌尾壞疽、穿孔［1］。④結(jié)腸癌造成患者免疫功能異常，增加了闌尾的易感性。闌尾具有B細(xì)胞和T細(xì)胞，研究表明闌尾具有發(fā)育良好的淋巴器官的形態(tài)特征，所以闌尾具有重要的免疫功能［7］。結(jié)腸癌患者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)被大量消耗，使人體免疫力下降，而闌尾含有大量淋巴組織，吞噬細(xì)胞，可因吞噬細(xì)胞而造成闌尾管腔的狹窄，促使了闌尾炎的發(fā)生。⑤腸道動力學(xué)的改變。結(jié)腸的生理功能是經(jīng)過結(jié)腸各種運(yùn)動的攪拌和翻轉(zhuǎn)，吸收水分，無機(jī)鹽和葡萄糖，參與機(jī)體對水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)，完成對食物殘渣的加工，形成，儲存和排出糞便［8］。結(jié)腸的運(yùn)動形式包括袋狀往返運(yùn)動，分節(jié)推進(jìn)運(yùn)動與多袋推進(jìn)運(yùn)動、蠕動、團(tuán)運(yùn)動［9］。結(jié)腸運(yùn)動主要依靠腸源性神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，另外植物神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)及多種激素也參與結(jié)腸運(yùn)動調(diào)節(jié)，結(jié)腸動力性能也就是結(jié)腸自發(fā)運(yùn)動的能力，包括結(jié)腸的收縮和舒張運(yùn)動以及結(jié)腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)。首先，當(dāng)腫瘤細(xì)胞浸潤腸系膜或腸道的肌肉或神經(jīng)，或副神經(jīng)叢引起假性腸梗阻，造成腸道蠕動障礙，腸內(nèi)容物因無法順利通過腸道，將使原來已經(jīng)膨脹的腸道血流量加倍，但因其他器官的供血量不變，將導(dǎo)致腸液的分泌量增加，進(jìn)而影響液體及電解質(zhì)的分布，形成混亂的情形，并導(dǎo)致血管內(nèi)容量減少，腸道的血流動力學(xué)改變，若再與上述腸道內(nèi)加量的血流作用，腸道壓迫的情況將因此而產(chǎn)生，如發(fā)生在回盲部或闌尾，則可誘發(fā)急性闌尾炎的發(fā)生［10］。其次，發(fā)生結(jié)腸癌后刺激結(jié)腸，使結(jié)腸節(jié)段性收縮加強(qiáng)。如果回盲瓣功能良好，可使結(jié)腸癌病變上段的結(jié)腸腔內(nèi)壓力升高。而腸腔內(nèi)壓力與腸腔半徑成正比，回盲部為全結(jié)腸最寬大部位，壓力最高，闌尾腔內(nèi)徑最小，壓力最低。當(dāng)腸腔內(nèi)壓力持續(xù)升高時，這種壓力差最為顯著，可致闌尾引流不暢，從而發(fā)生急性闌尾炎［1］。由以上腸腔壓力與結(jié)腸癌病變部位的關(guān)系可知，這種腸腔壓力與癌腫和回盲部之間的距離有關(guān)，結(jié)腸腫瘤距離回盲部位置越近越容易并發(fā)闌尾炎。

在診治過程中應(yīng)注意:①久治不愈的闌尾周圍膿腫，如觸及右下腹包塊，不要只滿足于闌尾周圍膿腫的診斷，應(yīng)及時行腸鏡檢查;②中老年患者在行闌尾切除術(shù)時，應(yīng)該采用右下腹經(jīng)腹直肌或腹直肌外側(cè)緣探查切口，以免造成結(jié)直腸癌的誤診、漏診。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)闌尾病變與臨床表現(xiàn)不符合時，應(yīng)該擴(kuò)大切口，探查末端回腸、結(jié)腸，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能確診的異常腫塊，應(yīng)切除后行術(shù)中冰凍病理檢查;③對于年齡大于45歲的患者，急診行闌尾切除術(shù)，如果術(shù)中探查未見異常，待術(shù)后切口愈合后應(yīng)行腸鏡檢查，以減少漏診;④對于行闌尾切除術(shù)后仍然出現(xiàn)腹痛，腹脹，腹瀉，便血，切口不愈合及貧血或腸梗阻的患者，要考慮存在結(jié)腸腫瘤的可能;⑤對于經(jīng)過長時間保守治療且癥狀未見緩解的慢性闌尾炎患者，在擬行手術(shù)前應(yīng)行腸鏡檢查，另外CEA，CA199等腫瘤標(biāo)記物檢測也有一定意義。

結(jié)腸癌本身臨床癥狀不典型，當(dāng)并存闌尾炎時往往表現(xiàn)出闌尾炎的癥狀，容易造成誤診漏診，尤其年齡在45歲以上的患者更應(yīng)該注意，因此臨床醫(yī)生對中老年患者患闌尾炎應(yīng)提高警惕，仔細(xì)詢問病史，及時行相關(guān)檢查，必要時術(shù)中探查，以減少誤診漏診的概率。

［1］王 健，周俊強(qiáng)，葉林加.回盲部腫瘤誤診為闌尾炎15例分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17(1):30.

［2］曹 亮，周海平.表現(xiàn)為闌尾炎的結(jié)腸癌34例分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30(14):54 －55.

［3］白 鵬，呂愈敏，顧 芳.細(xì)菌16SrDNA熒光定量PCR法分析潰瘍性結(jié)腸炎患者腸道菌群變化［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17(7):566－571.

［4］Kostic AD，Gevers D，Pedamallu CS，et al.Genomic analysis identifies association of Fusobacterium with colorectal carcinoma［J］.Genome Res，2012，22(2):292 －298.

［5］Wang T，Cai G，Qiu Y，et al.Structural segregation of gut microbiota between colorectal cancer patients and healthy volunteers［J］.ISME J，2012，6(2):320 －329.

［6］戴顯偉.外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:126－131.

［7］楊金鏞，崔自介.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:157－162.

［8］張國林.結(jié)腸炎［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版，2000:22－30.

［9］葉 鳴.便秘［M］.南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版，2001:76－81.

［10］陳敏鈞.癌癥治療護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:226－231.