闞奇?zhèn)?，劉泗軍，?勇，郭麗娜，宋秀芳，梁 楓，左 瑤，干堯鳘 (眉山市人民醫(yī)院胸心外科，四川眉山 620010)

傳統(tǒng)的開胸手術(shù)由于創(chuàng)傷大存在諸多不足，胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)以其微創(chuàng)優(yōu)點可以克服這些不足。VATS起源于國外，關(guān)于該技術(shù)的研究和報道以國外資料為多，我們需要更多關(guān)于國人的報道尤其關(guān)于基層醫(yī)院的VATS研究資料。我院作為基層醫(yī)院于2009年7月至2012年7月開展VATS手術(shù)76例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共76例，其中男68例，女8例。年齡15～76歲，平均(31.6±14.7)歲。胸部創(chuàng)傷共4例，其中2例伴有肺挫裂傷;1例為開放性血氣胸(凝固性血胸);1例為胸廓內(nèi)動脈斷裂、肺裂傷出血明顯。肺結(jié)核瘤或結(jié)核性病變5例，其中1例為右上下肺多發(fā)病變。炎性假瘤2例。胸壁神經(jīng)鞘瘤1例。肺硬化性血管瘤2例。賁門失弛緩癥行胸腔鏡下食管下段賁門括約肌切開術(shù)1例。左下肺鱗癌1例，病灶孤立，直徑2.5 cm大小，患者全身情況差不能接受肺葉切除。肺大皰伴自發(fā)性氣胸60例;其中1例為自發(fā)性血氣胸，胸腔積血約800 mL，為胸膜腔多處粘連帶斷裂所致明顯出血;另有1例為右下肺鱗癌行開胸右下肺葉切除縱隔肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后5 d出現(xiàn)大量氣胸，再次手術(shù)證實為殘余肺的肺內(nèi)大皰破裂所致自發(fā)性氣胸。行急診手術(shù)4例，其中自發(fā)性血氣胸1例，胸部創(chuàng)傷3例，其余均為擇期手術(shù)或限期手術(shù)。全組病例除肺大皰伴自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷及賁門失弛緩癥以外，其余病例均行術(shù)中快速冰凍活檢獲得病理學(xué)依據(jù)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷明確的胸外科疾病，或胸內(nèi)結(jié)節(jié)、包塊需切除活檢的患者;②心電圖提示無明顯心臟疾患;③肺功能提示正常、輕度肺功能損害或中度肺功能損害;④各項化驗結(jié)果正常或輕度異常，尤其肝、腎功能無明顯異常;⑤患者能夠理解并接受VATS;⑥小而孤立的病變，尤其是傳統(tǒng)術(shù)式難以避免的“小手術(shù)、大損傷”情況。排除標(biāo)準(zhǔn):①晚期惡性腫瘤，不宜手術(shù)治療;②全身情況差或多器官功能不全甚至衰竭，不能耐受手術(shù);③估計手術(shù)難度較大，必須行開胸手術(shù)才能夠解決的病變;④不愿意接受VATS者;⑤經(jīng)濟或其他客觀原因不能接受VATS。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣使手術(shù)側(cè)肺萎陷。潮氣量10 mL/kg左右，并通過調(diào)節(jié)呼吸頻率使PaCO2保持在40 mmHg左右，如術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，可加用PEEP或持續(xù)正壓通氣，如仍不能緩解低氧血癥，應(yīng)間斷行雙肺通氣。非縱隔病變原則上均采用側(cè)臥位;前縱隔病變可采用仰臥、患側(cè)抬高45°;后縱隔病變?nèi)缥挥诩怪?，可以采用?cè)臥位或側(cè)臥向前傾15°，食管病變最好采用側(cè)臥向前傾45°體位。在左胸手術(shù)時鏡孔的設(shè)置一般位于左第7肋間、腋中線位置，右胸手術(shù)則位于右第7肋間腋中線偏前1～2 cm的位置。主操作孔位于第3肋間、腋前線位置，可以視情況適當(dāng)向前面移動1～2 cm;也可以根據(jù)病變位置的高低選擇第4肋間、腋前線偏前的位置。副操作孔位于第8肋間、腋后線位置，可以視情況適當(dāng)向后面移動1～2 cm;或者選第9肋間、腋后線位置，亦可以視情況適當(dāng)向后面移動1～2 cm。創(chuàng)傷一般采用側(cè)臥位，各孔位置同前所述。在食管賁門失遲緩癥手術(shù)中，兩個操作孔分別位于腋后線偏后1～2 cm的垂線上第5肋間和第8肋間位置。

探查胸膜腔及肺，提起肺部病變，經(jīng)另一操作孔伸入直線切割縫合器在主刀醫(yī)師的雙手配合下，于適當(dāng)位置將病變切除送病檢。對于肺大皰較多者可以視情況逐一結(jié)扎，以紗布擦拭壁層胸膜，并向胸膜腔內(nèi)注入100 mL 50%的葡萄糖液。對于肺部包塊需做術(shù)中冰凍活檢，如為良性病變則手術(shù)結(jié)束，如為惡性病變則開胸行肺葉切除、縱隔肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)。

如果胸壁病變，以電凝鉤沿病變周邊間隙電凝切除病變，需仔細(xì)止血，接近脊柱的病變用雙極電凝止血。對于出血較多或止血效果欠佳者，可以填塞明膠海綿或止血紗布或止血膠等。如果縱隔病變(賁門失弛緩癥)，先在食管下三角打開縱隔胸膜，游離一小段食管套以牽引帶牽拉食管，以電凝鉤小心鉤起食管肌層沿縱行方向電凝切開暴露出食管黏膜，向上切至下肺靜脈位置，向下切至賁門以下1.5 cm的胃壁肌層。在食管裂孔處需切開少許食管裂孔的環(huán)形纖維，同時上提食管以暴露賁門以下約2.0 cm的位置。最后試水判斷食管黏膜有無破損、漏氣。如果胸部創(chuàng)傷，以修補、止血為主，操作一般較簡單，必要時借助切割縫合器處理肺部創(chuàng)傷、出血。

1.3 療效評價

在臨床實踐中探索基層醫(yī)院開展VATS的硬件條件、技術(shù)條件以及患者對VATS的費用承受能力。收集反應(yīng)手術(shù)療效的相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料:手術(shù)時間、出血量、引流量、術(shù)后住院時間、肺部感染率、傷口延遲愈合的比例及術(shù)后因疼痛需止痛的比例。隨機選取33例VATS(研究組)與31例傳統(tǒng)開胸手術(shù)(對照組)，比較2組做切口及縫合切口時間、疼痛評分。其中疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，VAS基本方法是使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有0、1至10刻度，告知患者數(shù)字越大表示疼痛越重，“0”端表示無痛，“10”代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，此位置的數(shù)字代表疼痛評分值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況及療效指標(biāo)

75例(98.68%)均順利完成手術(shù)，1例(1.32%)創(chuàng)傷患者因創(chuàng)傷導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)不清且出血明顯而中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間(100.75 ±22.72)min，術(shù)中出血量(54.27 ± 26.21)mL，術(shù)后引流量(920.67 ± 171.99)mL，術(shù)后住院時間(6.77 ± 0.78)d，肺部感染2例(2.67%)，傷口延遲愈合 5 例(6.67%)，因疼痛給予止痛治療1例(1.33%)。術(shù)中、術(shù)后無輸血病例。

2.2 VATS組與傳統(tǒng)開胸手術(shù)組比較

VATS組切口時間為(14.273±4.125)min，傳統(tǒng)開胸手術(shù)組切口時間為(50.903±7.395)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。VATS組疼痛評分為(3.303 ±1.468)分，傳統(tǒng)開胸手術(shù)組疼痛評分為(6.129±1.522)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

2.3 基層醫(yī)院開展VATS可行性

只要配齊胸腔鏡設(shè)備，手術(shù)醫(yī)師具備熟練的開胸手術(shù)基礎(chǔ)及參與大約30臺大中型VATS培訓(xùn)經(jīng)歷，就可以開展該技術(shù)。這些在基層醫(yī)院均可以達(dá)到。較之傳統(tǒng)開胸術(shù)式VATS費用大致高出5 000～7 000元人民幣，基層患者大多能夠接受。

3 討論

VATS是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的一種全新的胸外科技術(shù)，它是微創(chuàng)胸外科的一個重要進展和標(biāo)志［1］。目前國際上 VATS已有較好的發(fā)展［2］，幾乎涉及普胸外科各個病種的治療。在國內(nèi)近年來VATS也得到了重視，但其應(yīng)用和推廣還有限。

在切口設(shè)計上我們采用劉倫旭的單向式胸腔鏡手術(shù)三孔方案，該方案優(yōu)點是視野寬廣，主刀醫(yī)生雙手伸展、不拘束，置入切割縫合器及清掃淋巴結(jié)時雙手能夠很好配合［3-4］。對于后縱隔手術(shù)兩操作孔調(diào)整到腋后線偏后1～2 cm、第5肋間和第8肋間，以照顧后縱隔狹長而深在的術(shù)野。至于胸內(nèi)的具體操作根據(jù)病種及部位的不同而異，因為基層醫(yī)院疾病構(gòu)成比不同于大型醫(yī)院及高層次?？漆t(yī)院，同時我院VATS處于初期階段，所以我們的手術(shù)涉及惡性腫瘤者較少。順利完成VATS的75例涉及自發(fā)性氣胸、肺部炎性假瘤、肺結(jié)核瘤、肺硬化性血管瘤、食管賁門失弛緩癥、神經(jīng)鞘瘤、肺癌、創(chuàng)傷性血氣胸及肺挫裂傷等。

肺部病變的切除因為使用切割縫合器而變得簡化，其切緣整齊、止血效果好，而且切緣伸展、不緊縮，避免了切緣限制正常肺組織膨脹的缺點。切除范圍一般以切割縫合器夾閉后其邊緣剛好貼住病灶邊緣為佳。必須養(yǎng)成檢查切緣的習(xí)慣，避免器械釘合不緊切緣出血。對于肺部包快、結(jié)節(jié)及性質(zhì)不明的病變術(shù)中常規(guī)行冰凍活檢，如為原發(fā)惡性病變則需行肺葉切除、淋巴結(jié)清掃。結(jié)核患者需注意抗癆治療，本組中1例左下肺包塊，術(shù)后1周出現(xiàn)右下肺散在炎變，結(jié)核科會診考慮為結(jié)核擴散，予以抗癆治療后病變很快消失。

食管賁門失弛緩癥胸腔鏡下Heller’s術(shù)明顯減小了創(chuàng)傷［5］，操作的關(guān)鍵是切開食管賁門肌層，電凝鉤必須將肌層鉤起避免損傷黏膜層，我們的體會是小心、逐漸切開至肌層與黏膜層的間隙處，再沿此間隙向兩端切開，始終不離開此間隙。最后必須試水，食管充氣后無漏氣才證明黏膜層無破損。對于神經(jīng)鞘瘤采用VATS可以避免“大切口，小手術(shù)”的尷尬［6］，但要注意靠近脊柱的神經(jīng)源性腫瘤有的延伸至椎間孔甚至椎管內(nèi)［7］，必須預(yù)防血腫壓迫或電傳導(dǎo)損傷脊髓。

在基層醫(yī)院創(chuàng)傷占很大比例，VATS用于創(chuàng)傷的治療大有前景。有的學(xué)者主張胸部創(chuàng)傷后血胸除外大血管損傷、心包填塞，不必放置胸腔閉式引流管，可直接行VATS治療［8］。創(chuàng)傷患者采用VATS可以迅速進入胸膜腔了解損傷情況，甚至可以直接經(jīng)創(chuàng)口探查節(jié)省時間，探查后即便是開胸也有利于切口的選擇。對于創(chuàng)傷手術(shù)大多只是作肺部或胸壁的簡單止血，這些操作借助腔鏡完成并不復(fù)雜，若肺出血迅猛可以利用切割縫合器達(dá)到迅速止血的作用。若是較大的血管出血可以暫時壓迫止血、迅速開胸，一般也較為安全。我們遇到1例因創(chuàng)傷導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)不清且出血明顯，鏡下壓迫止血立即中轉(zhuǎn)開胸，證實為胸廓內(nèi)動脈斷裂，伴有肋間動脈出血。當(dāng)然，術(shù)前也需要根據(jù)具體傷情，同時結(jié)合手術(shù)醫(yī)生的操作經(jīng)驗、熟練程度做初步判斷，若估計腔鏡下操作困難的最好直接開胸。

本組患者除有1例中轉(zhuǎn)開胸外，其余75例手術(shù)均順利，各項指標(biāo)如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間、傷口愈合情況及疼痛程度等都較理想，未見術(shù)中、術(shù)后輸血病例，大致同于報道［9］，證明了VATS療效顯著。因為自開展VATS以來同類疾病開胸手術(shù)很少，故選擇其他病種作為對照，考慮到可比性，所以僅選擇了切口操作時間和疼痛評分作為比較指標(biāo)。其中切口操作時間僅僅是計算做切口和縫合切口的時間;術(shù)后疼痛與胸內(nèi)疾病、手術(shù)操作的關(guān)系不大，主要來自于胸壁切口［10］。所以，盡管研究組和對照組間存在不同病種的問題，但兩組間切口操作時間和疼痛評分仍然具有一定可比性。通過比較，VATS組切口操作時間短、疼痛評分低，2組間差異顯著，明顯體現(xiàn)了胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。另外，很多患者尤其是年輕患者除了關(guān)心手術(shù)的療效和痛苦外，還特別關(guān)注切口的美觀性，而VATS正好滿足他們的要求。

VATS難度大，學(xué)習(xí)曲線長［11］，手術(shù)成本高，加上過去基層醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員不足、設(shè)備欠缺，普遍認(rèn)為這些可能是影響其在基層醫(yī)院發(fā)展的主要因素［12］。我院是一所三級乙等醫(yī)院，就其規(guī)模、技術(shù)力量及所在地經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r而言，能夠很好地體現(xiàn)基層醫(yī)院的特點。所以，一定程度上講我們開展胸腔鏡手術(shù)的實際情況也具有基層醫(yī)院的代表性，在開展VATS方面我們有自己的體會。首先，隨著地方經(jīng)濟的發(fā)展醫(yī)院的硬件設(shè)施也在改善，配備胸腔鏡設(shè)備并不難。其次，基層患者對VATS帶來的費用增加也普遍能夠承受。最后就是技術(shù)培訓(xùn)問題也是關(guān)鍵問題，需要手術(shù)醫(yī)師具備熟練的開胸手術(shù)基礎(chǔ)，參與一定數(shù)量的大中型胸腔鏡手術(shù)。我們體會大約需要參與30臺手術(shù)的訓(xùn)練，可以參加胸腔鏡手術(shù)培訓(xùn)班，如大中華胸腔鏡手術(shù)培訓(xùn)中心的學(xué)習(xí)班，這是一條捷徑可以達(dá)到速成的效果。所以基層醫(yī)院完全具備開展VATS的條件。

胸腔鏡手術(shù)療效顯著，痛苦明顯減輕，符合美學(xué)要求，值得應(yīng)用、推廣?；鶎俞t(yī)院有條件也應(yīng)該積極發(fā)展這一技術(shù)，讓廣大基層醫(yī)院患者也能夠享受到更先進的治療，獲得更良好的療效。

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