蘭海河，張戰(zhàn)宏，夏 勇，拓志勇，王亞佟，趙超群，胡新紅，王葉松 (陜西省漢中市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西 漢中 723000)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一，患者的尿道有順流發(fā)病傾向，且在診治過程中有腫瘤尿道種植的潛在危險。2000年4月～2011年12月我科施行TURBT術952例，其中7例患者術后復發(fā)尿道腫瘤，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組7例，均為男性，年齡38～79歲，平均61歲。全部患者因膀胱腫瘤行TURBT術。原發(fā)腫瘤呈多發(fā)性3例，局限于一側壁3例，三角區(qū)或膀胱頸部4例。術后病理診斷均為膀胱移行細胞癌。其中Ⅰ～Ⅱ級1例，Ⅱ～Ⅲ級4例，Ⅲ級2例。3例為淺表性膀胱腫瘤，4例浸潤淺肌層。2例患者因術后尿道血性分泌物就診，涂片檢查找到癌細胞;1例患者因術后行尿道鏡常規(guī)復查確診。4例因再發(fā)血尿行尿道鏡檢查確診。術后尿道腫瘤復發(fā)時間6個月～8年，平均35個月。

1.2 治療方法:5例合并浸潤性膀胱癌行根治性膀胱切除+全尿道切除術，1例合并淺表性膀胱癌行TURBT術及尿道腫瘤電切術，1例單純后尿道腫瘤行尿道腫瘤電切術。電切患者術后常規(guī)放置三腔Foley尿管引流，術后30 min內給予膀胱內吡柔比星30 mg灌注。術后1次/周膀胱及后尿道灌藥局部化療，8次后改為1次/月，共12個月，常規(guī)復查膀胱鏡。

2 結果

膀胱腫瘤單發(fā)2例，多發(fā)5例;頸部及三角區(qū)者4例，側壁3例;T1期1例，T2期3例，T3期3例;術后病理均為移行細胞癌，其中Ⅰ級1例，Ⅱ～Ⅲ級2例，Ⅲ級4例。尿道復發(fā)腫瘤位于后尿道5例，前尿道2例。帶蒂單發(fā)腫瘤3例，多發(fā)性4例。術后病理均為移行細胞，T1期5例，T2a期2例;病理分級:Ⅰ級4例，Ⅱ～Ⅲ級2例，Ⅲ級1例。隨訪3個月～8年，平均3年2個月。5例行根治性膀胱切除+全尿道切除術患者3例存活至今，2例于術后6個月、15個月因腫瘤轉移死亡。1例行尿道腫瘤電切術患者無瘤生存，1例行TURBT+尿道腫瘤電切術患者于術后16個月因膀胱腫瘤復發(fā)行根治性膀胱切除+全尿道切除術，術后隨訪至今無瘤生存。

3 討論

表淺性膀胱癌占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，TURBT術既是表淺性膀胱癌的重要診斷方法，同時也是主要的治療手段［1］。近年來經尿道膀胱腫瘤電切的技術和設備、化療及放療技術均有了較大的進步，在不降低療效的前提下，部分分化良好且局限的T2期膀胱腫瘤也以TURBT術為主要治療方法。2000年4月～2011年12月我科共施行TURBT術952例，其中7例患者術后尿道復發(fā)腫瘤，發(fā)生率為0.73%。

尿道腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性尿道癌臨床少見，多數為繼發(fā)性，即與膀胱癌相關的尿道癌。膀胱癌術后尿道癌復發(fā)的因素有多種，主要原因為膀胱癌直接擴散蔓延至后尿道。Tobisu等研究發(fā)現(xiàn)，尿道癌復發(fā)的因素有乳頭狀癌、多發(fā)腫瘤、膀胱頸部癌、癌浸潤前列腺段尿道和癌浸潤前列腺基質，危險因素越多，其復發(fā)率越高［2］。本組7例尿道癌復發(fā)患者均為男性，Kakizoe等研究認為，男性膀胱癌術后發(fā)生尿道癌的危險因素為:膀胱內多發(fā)腫瘤，同時發(fā)生上尿路腫瘤，廣泛性原位癌，腫瘤累及膀胱頸及膀胱三角區(qū)，腫瘤累及前列腺段尿道及前列腺組織［3］。本組原發(fā)腫瘤呈多發(fā)性3例，位于三角區(qū)或膀胱頸部4例，與前述尿道癌危險因素相符。其次，尿道腫瘤復發(fā)還與尿路上皮腫瘤多中心性生長及脫落的膀胱腫瘤直接種植于尿道有關。本組1例患者術后單發(fā)尿道腫瘤，原發(fā)腫瘤無復發(fā)進展，因此考慮該例尿道腫瘤為多中心性生長的腫瘤。本組原發(fā)腫瘤中病理分級Ⅱ～Ⅲ級4例，Ⅲ級2例，T1期3例，T2期4例;復發(fā)膀胱腫瘤中Ⅱ～Ⅲ級2例，Ⅲ級4例，T1期1例，T2期3例，T3期2例。復發(fā)膀胱腫瘤臨床分期進展、惡性程度增高，可能也是導致尿道腫瘤復發(fā)的原因。說明TURBT術后尿道腫瘤復發(fā)與原發(fā)腫瘤的分期、分級密切相關。尿道癌的診斷并不難，多數患者出現(xiàn)尿道出血或血尿癥狀，部分患者可同時出現(xiàn)排尿習慣的改變，如尿頻、尿急、尿痛等，少數患者有陰莖及尿道不適。尿道鏡下觀察加上病理活檢可明確診斷。確診后的治療既往多采用開放性手術進行膀胱、前列腺及后尿道的根治性切除，這種開放性手術對患者創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多，而且術后嚴重的影響患者的生活質量。國內文獻報道后尿道移行細胞癌行尿道局部電切+前列腺切除術，術后給予放療或膀胱灌注也取得較好的效果［4］。也有國外文獻報道低惡性的尿道移行細胞癌行電切除術后可獲得長達11年生存［5］。該組1例合并淺表性膀胱癌行TURBT術及尿道腫瘤電切術，1例單純性后尿道腫瘤行尿道腫瘤電切術，術后早期均取得了較好療效。此手術操作簡單，損傷小，患者痛苦小，明顯提高了患者的生活質量。

本組中尿道癌復發(fā)率為0.73%，遠低于Androniki等報道的根治性膀胱全切除術后尿道癌的發(fā)生率(4.9% ～12%)［6］。其原因可能與兩種手術方式的適應癥選擇即膀胱腫瘤的分期及病理分級有關。TURBT術主要用于治療淺表性、分化良好的膀胱腫瘤;根治性膀胱全切除術主要用于治療復發(fā)性、浸潤性、低分化的膀胱腫瘤。這也說明尿道復發(fā)癌與原發(fā)腫瘤的分級、分期密切相關。本組復發(fā)率較低還可能與TURBT術后膀胱及尿道仍保留了原來的生理功能，尿液的沖刷不利于癌細胞的種植，減少了尿道分泌物滯留的刺激。

TURBT術后復發(fā)尿道腫瘤的治療方法有多種，包括經尿道切除、局部藥物灌注化療、部分或全段尿道切除等。依據有限的經驗，我們認為TURBT術后復發(fā)尿道腫瘤的治療應按患者的身體情況、腫瘤分期和伴發(fā)疾病分別處理。在保存膀胱、保留患者正常生理功能的前提下，選擇經尿道切除是最為簡單、創(chuàng)傷最小的治療方法，術后根據年齡和伴發(fā)疾病決定輔助治療方案，如灌注化療藥、靜脈化療等。在原發(fā)部位未見復發(fā)的情況下，應警惕發(fā)生轉移。因此術后應密切隨訪，定期復查，早期發(fā)現(xiàn)和預防，并及時處理，以提高遠期生存率。

［1］ 劉子明.TURBt治療膀胱腫瘤(附68例報告)［J］.吉林醫(yī)學，2009，30(17):1907.

［2］ Tobisu K，Tanaka Y，Misutani T，et al.Transitional cell carcinoma of the urethra in men following cystectomy for bladder cancer:multivariate analysis for risk factors［J］J Urol，1991，146(6):1551.

［3］ Kakizoe T，Tobisu K.Transitional cell carcinoma of the urethra in men and women associated with bladder cancer［J］Jpn J Clin Oncol，1998，28(6):357.

［4］ Wang ZX，Guo YL，Zhang X，et al.Male patients with primary transitional cell carcinoma of the posterior urethra1 case report［J］.Journal of Modern Urology，2007，1(2):39.

［5］ Achiche M，Bouhaoula M，Madani M，et al.Primary transitional cell carcinoma of the bulbar urethra［J］.Prog Urol，2005，l5(6):1145.

［6］ Androniki K，Bobby S.Management of the urethra in urothelial bladder cancer［J］Review CUAJ，2009，3(supp14):5211.