田繼書(shū)，付開(kāi)敏 (重慶三峽中心醫(yī)院護(hù)理部，重慶 404100)

當(dāng)患者癌癥到達(dá)晚期，雖然心理的發(fā)展經(jīng)歷了否認(rèn)、憤怒、抑郁、協(xié)議、接受，即接受了死亡的必然和不可抗拒，但真正面對(duì)死亡，尤其是有過(guò)搶救經(jīng)歷后處于瀕危狀態(tài)的患者，心理和精神上承受的壓力與恐懼往往比身體上更沉重、更痛苦，尤其是女性患者，生性心思敏感、感情細(xì)膩，加之受傳統(tǒng)關(guān)于死亡的離奇杜撰影響，容易陷入嚴(yán)重的驚恐、無(wú)助與不安情緒之中，嚴(yán)重影響了患者瀕危階段的生存質(zhì)量與生命價(jià)值［1］。隨著中國(guó)社會(huì)人口老齡化程度的推進(jìn)和疾病譜的改變，癌癥和死亡問(wèn)題越來(lái)越受到人們關(guān)注，尤其受到女性患者的關(guān)注，女性癌癥患者瀕死期的關(guān)懷與護(hù)理逐步成為一種社會(huì)需要。醫(yī)護(hù)人員及患者家屬對(duì)患者的非語(yǔ)言支持會(huì)直接影響到瀕死期女性癌癥患者的精神狀態(tài)與心理感受，進(jìn)而影響到患者臨終前的幸福指數(shù)。鑒此，筆者對(duì)2010年1月以來(lái)我院腫瘤一科收治的56例女性癌癥患者在瀕死期的心理需求進(jìn)行了研究，旨在提高護(hù)理人員及患者家屬對(duì)瀕死期女性癌癥患者心理需求的關(guān)注，從而采取更為人性化、更有針對(duì)性的護(hù)理措施，更富有人情味的關(guān)懷服務(wù)，使患者平靜、安詳?shù)刈咄耆松淖詈髿v程。

1 資料與方法

1.1 一般資料:以2010年1月以來(lái)我院腫瘤一科收治的女性晚期癌癥患者在院死亡者為研究對(duì)象，共56例。按職業(yè)分:工人18例，農(nóng)民12例，教師12例，學(xué)生4例，全職主婦4例，退休干部6例。按年齡分:20歲以下2例，21～30歲4例，31～40歲10例，41～50歲16例，51～60歲14例，60～80歲10例。

1.2 方法:采用隨機(jī)分組的形式，每組28例，第一組僅實(shí)施語(yǔ)言支持，即執(zhí)行傳統(tǒng)的護(hù)理癌癥患者的一般護(hù)理常規(guī)，第二組實(shí)施語(yǔ)言與非語(yǔ)言并舉的支持。具體方法為:對(duì)待兩組患者，護(hù)理人員均以親切的態(tài)度、溫和的語(yǔ)言、輕柔的動(dòng)作護(hù)理患者，但第二組在維持基本護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，再有意識(shí)地輔以力度適當(dāng)、時(shí)間稍長(zhǎng)，為5～12 s，如手掌疊合度為100%的握手、撫摸額頭、捫數(shù)脈搏等能讓患者充分感受到力度和溫度的非語(yǔ)言動(dòng)作，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬至親予以擁抱、撫摸臉頰、親吻額頭等非語(yǔ)言的支持與配合，節(jié)奏緩慢、力度適中，以能讓患者感受到關(guān)愛(ài)和庇護(hù)為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

在瀕危階段，患者身體極度衰竭，呼吸微弱，隨著視覺(jué)及其他感覺(jué)的喪失，聽(tīng)覺(jué)尚存在，且一直要持續(xù)到生命的最后一刻。通過(guò)兩種不同的護(hù)理措施，兩組患者出現(xiàn)兩種不同的結(jié)果，第一組，傳統(tǒng)的基本護(hù)理下的患者，在眼前一片漆黑的情況下，聽(tīng)到周圍人員或輕或重、或緩或急的腳步聲、種類繁多的嘈雜聲與單調(diào)枯燥的醫(yī)療儀器監(jiān)護(hù)聲等，患者本能地在思想上迅速滋生出傳統(tǒng)中關(guān)于死亡的離奇杜撰和謠傳，加上女性富于聯(lián)想的特點(diǎn)，這些聯(lián)想會(huì)源源不斷地出現(xiàn)在患者腦海中，而此時(shí)患者因極度衰竭而無(wú)力借助抓握物件或倚靠環(huán)境來(lái)尋求安全庇護(hù)，故第一組中有11例出現(xiàn)驚悚恐懼面容，占39.3%;12例出現(xiàn)孤獨(dú)無(wú)助、默默流淚，占42.9%;2例表現(xiàn)出較為平靜的面容，占7.1%，此2例為肺癌晚期并發(fā)腦溢血患者，意識(shí)完全喪失，故無(wú)意義;僅3例有嘴角微翹的坦然表情，占10.7%。而第二組實(shí)施非語(yǔ)言支持后，13例表現(xiàn)為平靜安詳，占46.4%;12例在幸福中離去，占42.9%;2例表現(xiàn)為孤獨(dú)無(wú)助，占7.1%;僅1例出現(xiàn)驚悚恐懼表情，占3.6%。非語(yǔ)言的支持，患者感覺(jué)到了護(hù)理人員的存在，感受到了親人的關(guān)愛(ài)以及所處環(huán)境的安全，有效地消除了內(nèi)心的恐懼與孤獨(dú)，從而坦然地等待生命的最后終結(jié)，平靜無(wú)憾甚至幸福地離開(kāi)了人世。

3 討論

3.1 瀕死期女性癌癥患者的心理需求

3.1.1 安靜明亮的環(huán)境，輕柔的語(yǔ)言:當(dāng)患者處于瀕死期，呼吸微弱，脈搏細(xì)數(shù)，感覺(jué)器官大部分功能已明顯下降甚至喪失，尤其是瀕死期患者大多視覺(jué)已喪失，但多數(shù)患者仍有光感，且聽(tīng)覺(jué)尚存在，因此明亮度較差的環(huán)境與任何聲音的刺激都會(huì)引起患者強(qiáng)烈的心理沖擊，而陷入無(wú)助絕望的狀態(tài)，尤其女性患者生性細(xì)膩、敏感，任何細(xì)小的聲音，都將使這種感受愈加強(qiáng)烈。故此時(shí)，一個(gè)安靜明亮的環(huán)境，一句輕柔的話語(yǔ)，都是營(yíng)造患者安全感的一個(gè)重要元素。

3.1.2 皮膚接觸與肢體語(yǔ)言:隨著患者病程的進(jìn)展，各種感覺(jué)相繼喪失，當(dāng)視覺(jué)完全消失后，患者便完全處于黑暗中，此時(shí)最容易產(chǎn)生鬼怪陸離的聯(lián)想。尤其是到了這個(gè)時(shí)期，患者明知死亡已不可抗拒且已成為必然，各種想法將一涌而出，加上傳統(tǒng)中關(guān)于死亡的離奇杜撰，更強(qiáng)化了患者潛意識(shí)中對(duì)死亡的恐怖幻想，尤其有過(guò)親眼目睹已故親人的死亡過(guò)程經(jīng)歷的患者，對(duì)死亡更是充滿了無(wú)限的恐懼。處于此種狀態(tài)的患者，面容青灰，面部肌肉強(qiáng)直變形，四肢僵硬，其原因除了身體機(jī)能的下降外，高度緊張極度恐懼也是一個(gè)很重要的方面。因此，利用肢體語(yǔ)言，與患者保持適當(dāng)?shù)钠つw接觸，讓其感受到周圍環(huán)境的安全，感覺(jué)到周圍人員的存在，是患者此時(shí)消除恐懼與孤獨(dú)感最迫切的需求。

3.1.3 完成未了心愿:從患者清醒期到瀕死期，身體經(jīng)歷了逐漸衰弱的過(guò)程，心理卻由最初的否認(rèn)、憤怒、抑郁、協(xié)議到最后接受，接受一切不想接受或不敢接受的事實(shí)與現(xiàn)狀，直至面對(duì)。在這個(gè)過(guò)程中，患者對(duì)疾病的進(jìn)展以及自身的身體狀態(tài)都是無(wú)法預(yù)料，甚至始料不及的，或輕看了癌癥，或高估了自己的身體素質(zhì)，很多心愿、很多事情都在自己沒(méi)來(lái)得及考慮之下，隨著病情的惡化而成為了不可實(shí)現(xiàn)的遺憾。因此，幫助患者完成未了心愿，是瀕死階段患者的另一需求，尤其是女性患者，其在家庭中角色的特殊性，決定了患者要了的心愿在其心目中的重要性與迫切性，幫助患者完成此心愿是提高患者瀕死期生存價(jià)值的重要因素。

3.1.4 被尊重、被接納:當(dāng)患者得知自己得了不治之癥，最害怕被輕視、被拋棄，因?yàn)橹袊?guó)傳統(tǒng)文化是以儒家文化為核心建構(gòu)起來(lái)的倫理型文化，儒家文化是一種講究在現(xiàn)世進(jìn)取的文化，以“立功、立言、立德”為不朽，所以非?？粗亍吧钡膬r(jià)值，而輕視“死亡”價(jià)值的討論，甚至是把死亡看作“惡”的事情。在這種理念的熏陶下，中國(guó)人的心理趨同是重生忌死［1］。所以患者害怕自己的死亡會(huì)被社會(huì)、被家庭鄙視和拋棄。因此，渴望被尊重、被接納是女性患者瀕死期一種最高形式的需求，尤其是文化層次較高的知識(shí)分子，如教師、醫(yī)生、律師等，護(hù)理人員有責(zé)任和義務(wù)維護(hù)患者的尊嚴(yán)，指導(dǎo)患者家屬采用擁抱、親吻等皮膚接觸，并陪護(hù)在患者身邊，讓其感受到醫(yī)院對(duì)她的重視與尊重，家人對(duì)她的關(guān)愛(ài)、接納與包容。

3.2 瀕死期女性癌癥患者非語(yǔ)言支持的實(shí)施

3.2.1 病房管理:將患者安排在清潔、整齊的病房，室內(nèi)保持安靜整潔、光線明亮，各種護(hù)理操作規(guī)范輕柔，并相對(duì)集中在一個(gè)時(shí)間段，以利于患者身心休息。室內(nèi)溫度保持在18～22℃，濕度50% ～60%，每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每次30 min，避免涼風(fēng)直吹頭部，保持室內(nèi)空氣新鮮。作好探視人員管理，嚴(yán)格按照要求控制探視人數(shù)，保持室內(nèi)安靜，尤其勿在病房哭泣或談?wù)撊魏闻c患者病情有關(guān)的消極話題，對(duì)情緒激動(dòng)的家屬，應(yīng)勸導(dǎo)其在病房外處理好情緒再行探視，避免患者聽(tīng)到哭泣聲后引起更為強(qiáng)烈的心理沖擊與情緒波動(dòng)。此外，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，安置心電監(jiān)護(hù)等儀器的患者，將儀器音量調(diào)到最小檔或設(shè)為靜音模式，盡量減少室內(nèi)噪音的產(chǎn)生，減少對(duì)患者的刺激。

3.2.2 護(hù)理人員的非語(yǔ)言支持:要求護(hù)理人員應(yīng)具備強(qiáng)烈的愛(ài)心、責(zé)任心與慎獨(dú)精神，護(hù)理操作遵循“走路輕、說(shuō)話輕、關(guān)門(mén)輕、操作輕”的四輕原則，將各項(xiàng)治療護(hù)理進(jìn)行有計(jì)劃的安排，盡量采取集中完成的方式，減少對(duì)患者的翻動(dòng)和刺激，減少人員來(lái)回走動(dòng)對(duì)患者情緒的負(fù)面影響。在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，要懷著一顆真誠(chéng)的心，以親切的語(yǔ)言、溫和的語(yǔ)氣向患者作好解釋，可俯下身，貼近患者耳畔，使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，輕松愉快地講解操作注意事項(xiàng)、配合須知、操作過(guò)程、歷時(shí)時(shí)間等，切不可粗暴、敷衍，無(wú)視患者感受。同時(shí)在操作的環(huán)節(jié)中輔以恰當(dāng)?shù)闹w語(yǔ)言，如關(guān)愛(ài)性疊合握手，具體方法為:單手100%疊合度，或雙手200%疊合度握住患者的手，自然停留并保持5～12 s;撫摸患者額頭、輕拍患者肩膀、有意識(shí)捫數(shù)脈搏1 min以上等，通過(guò)有意識(shí)的動(dòng)作停留，讓此時(shí)身體已經(jīng)極度虛弱，末梢循環(huán)極差、四肢厥冷的患者，充分感受到護(hù)理人員的溫度與力度，感知到周圍環(huán)境的安全和護(hù)理人員的存在，滿足心理上被肯定、被關(guān)注、被重視的需求，減輕患者此期心靈上的孤獨(dú)與不安。

3.2.3 患者家屬的非語(yǔ)言支持:指導(dǎo)患者家屬采取恰當(dāng)?shù)闹w語(yǔ)言與皮膚接觸，對(duì)瀕死期女性患者進(jìn)行關(guān)愛(ài)與照護(hù)。尤其對(duì)患者意識(shí)喪失前最想做的事情和最想見(jiàn)的人，護(hù)理人員有責(zé)任有義務(wù)協(xié)助患者家屬幫助其完成心愿。當(dāng)心愿完成后，由護(hù)理人員作為第三方對(duì)患者進(jìn)行講解，隨后引入已了心愿中的相關(guān)性人員，根據(jù)關(guān)系親疏采取握手(方法同前)、擁抱或親吻等方式，告訴患者心愿了卻的過(guò)程和結(jié)果，滿足患者追求家庭或社會(huì)角色的圓滿需求。瀕死期女性癌癥患者最想見(jiàn)的人，通常是其最信任、最親近的親屬，或配偶、或父母、或子女。當(dāng)親屬到達(dá)腫瘤病區(qū)后，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)其正確把握和控制情緒，勿在患者床旁大聲哭泣。應(yīng)輕柔走進(jìn)患者，并盡量以其記憶或期望中的精神面貌和相處模式進(jìn)行探視和陪伴，切不可呼天喊地，過(guò)度振動(dòng)和搖晃患者身體，避免患者產(chǎn)生更加恐懼、無(wú)助和悲傷的內(nèi)心體驗(yàn)，加速生命的終結(jié)。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)患者家屬轉(zhuǎn)移悲傷的方法，可先在病房外宣泄，處理好情緒后再進(jìn)入病房探視。具體操作為:柔步行至床旁，在距床頭30 cm處床旁椅上落座，前傾并握住患者的手，讓家屬座位的心臟位置與患者臥位的心臟位置處于同一水平，握手建議采用雙手疊合200%的方式，力度適當(dāng)并保持3 min以上，隨后將臉頰或額頭與患者的臉頰或額頭緊靠在一起，如果是母子、母女可撫摸其額頭、并作依偎狀，如果是配偶則可撫摸其頭部、臉頰并親吻，同時(shí)以滿懷擁抱患者，并將這種接觸保持一定時(shí)間，增強(qiáng)其對(duì)親屬到來(lái)的感知力與心愿了卻的幸福體驗(yàn)，并讓患者準(zhǔn)確接受到來(lái)自親屬心跳與體溫傳導(dǎo)之下關(guān)于親情、友情、愛(ài)情的永遠(yuǎn)、永恒、關(guān)愛(ài)、包容、陪伴等非語(yǔ)言暗示，從而消除其對(duì)死亡的恐懼、無(wú)助，滿足其瀕死期對(duì)安全的需要、愛(ài)與歸屬的需要、依賴與包容的需要以及尊重與自尊的需要，肯定與維護(hù)其在人生最后階段的生命價(jià)值和人格尊嚴(yán)，提高其在瀕死狀態(tài)的幸福指數(shù)，為瀕死期女性癌癥患者的人生劃上一個(gè)圓滿的句號(hào)。

［1］ 陳保同，尤吾兵.臨終關(guān)懷倫理的中國(guó)本土化問(wèn)題研究［J］. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(12):2359.