胡 霞,曾進(jìn)浩,曲衛(wèi)玲,劉煥蘭

(廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東廣州510405)

郁證是一個(gè)廣泛的涵義,泛指因積滯、蘊(yùn)結(jié)而不得發(fā)越所致的病證。歷代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)各有所長(zhǎng)。廣義的郁證包括了五臟六腑因?yàn)闅庋⒔?jīng)絡(luò)之氣郁滯而發(fā)生的各種病證;而狹義的郁證僅指因情志不舒而導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)的病變,屬于情志疾病。郁證主要表現(xiàn)為心情抑郁,情緒不寧,胸脘脹滿(mǎn),脅肋脹痛,或咽中如有異物梗阻等癥狀,本文所討論的主要是廣義之郁證。

1 郁證之各家觀(guān)點(diǎn)

元·朱丹溪將郁證分為六郁,即氣、血、痰、濕、食、火6郁,并認(rèn)為氣郁常是諸郁的先導(dǎo)。氣郁日久,影響及血,則血行不暢,而致血郁;氣郁化火,又可形成火郁;氣滯不行,津液凝聚成痰,可致痰郁;脾運(yùn)不健,或肝氣郁結(jié),木郁土壅,則水濕停聚而成濕郁,或食積不消而成食郁,治療上選用越鞠丸。清代醫(yī)家林佩琴在《類(lèi)證治裁·郁證》謂:“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞。主治宜苦辛涼潤(rùn)宜通?！盵1]同時(shí)也說(shuō)明了郁證的主要治法“宜通”。明·張景岳則認(rèn)為,郁證之本在于心?！毒霸廊珪?shū)·郁證》提到:“至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也?！盵2]清·王清任則闡述了郁證與瘀血的關(guān)系,王氏在《醫(yī)林改錯(cuò)》提到:“瞀悶,即小事不能開(kāi)展,即是血瘀”“俗言肝氣病,無(wú)故愛(ài)生氣,是血府血瘀”[3]?？傊?郁證既和七情內(nèi)傷功能相關(guān),又與體質(zhì)因素相連,最終導(dǎo)致臟腑氣血津液功能失調(diào),發(fā)為郁證。

2 郁證之本在五臟

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中曾提出五郁的論述,指出郁證可分為木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五氣之郁,后世合稱(chēng)“五郁”。

郁證的病因主要是臟腑氣機(jī)郁滯,其病機(jī)主要為五臟陰陽(yáng)氣血失調(diào)。自古至今,不少醫(yī)家從“肝病多郁,郁病皆氣”“百病皆生于郁”等觀(guān)點(diǎn)出發(fā),他們多認(rèn)為郁證的病理變化與心、肝、脾關(guān)系密切,而對(duì)其他臟腑之郁證的論述較少,如腎臟之郁及肺臟之郁其實(shí)也不可忽視。

五臟是一個(gè)統(tǒng)一的整體,任何一臟的病變都有可能導(dǎo)致他臟受影響而產(chǎn)生病變?！端煞逭f(shuō)疫·五運(yùn)五郁天時(shí)民病詳解》中提出:“天地五運(yùn)之郁,人身有五臟之應(yīng)。結(jié)聚而不行,當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)化不化,而郁病作矣?！盵4]五郁分別對(duì)應(yīng)五臟,一臟受病,可涉及他臟受病,亦可由他臟受病傳給本臟,因所乘而為郁[5]。五臟之郁也相互密切聯(lián)系,故郁證之本在五臟。

3 五臟之郁各有別

3.1 木郁 木郁即肝郁。肝具有木的條達(dá)伸展之性,肝主疏泄,有舒暢全身氣機(jī)之功。一方面,肝氣疏達(dá)臟腑之氣,調(diào)節(jié)氣血津液的運(yùn)行;另一方面,肝氣具有直接調(diào)暢情志的作用。若肝氣舒暢則人體氣機(jī)調(diào)暢,臟腑氣機(jī)升降有常,此時(shí)人體氣血調(diào)和,心情舒暢,情緒穩(wěn)定,消化和吸收正常。肝郁之因,雖有內(nèi)、外兩端,但臨床所見(jiàn),乃以情志失調(diào)致肝氣郁結(jié)者居多[6]。若因暴怒氣逆或情志內(nèi)結(jié)等因素,使肝失條達(dá),氣機(jī)不暢,以致肝氣郁結(jié),發(fā)為木郁之癥,甚則氣郁而上逆。木郁主要表現(xiàn)為面色發(fā)青,兩脅脹痛,時(shí)欲太息,頭暈?zāi)垦?嘔吐酸水,苔白或黃,脈弦或數(shù)。治療上應(yīng)遵循“木郁達(dá)之”的原則。

3.2 火郁 火郁有2種含義,一方面指心臟之郁,任何導(dǎo)致心臟之氣血陰陽(yáng)不足或心脈不通之因均可導(dǎo)致心臟之郁。若心氣、心陽(yáng)不足則心血運(yùn)行無(wú)力,不能濡養(yǎng)心脈,心陰、心血不足則心失所養(yǎng),心神無(wú)源可化,故心神失敏而為火郁;痰濕、瘀血、水飲、滯氣阻滯心脈,也可導(dǎo)致火郁,其主要表現(xiàn)為面色不華或晦暗,胸悶心悸,或失眠多夢(mèng),舌淡紅苔薄白,脈細(xì)弱或結(jié)代。另一方面,火郁指心火郁結(jié)證,正如《雜病源流犀燭》卷十八:“火郁之病,為陽(yáng)為熱,臟應(yīng)心,腑應(yīng)小腸、三焦,主在脈絡(luò),傷在陰分?！盵7]此類(lèi)“火郁”多為陽(yáng)熱之證,表現(xiàn)為心胸?zé)┰?不寐難眠,口中灼熱,口舌生瘡,舌尖紅苔黃,脈數(shù)。不論何種火郁之證,均應(yīng)遵守“火郁發(fā)之”的治則。

3.3 土郁 土郁者,土壅不運(yùn),脾運(yùn)化功能失司也。脾主運(yùn)化,調(diào)節(jié)人體津液和水谷精微使之正常輸布。若憂(yōu)思傷脾,或肝郁犯脾,或食滯胃腸,導(dǎo)致脾氣受損或脾氣失運(yùn),脾之清陽(yáng)不升,則發(fā)為土郁。趙建軍[8]認(rèn)為,脾虛在抑郁癥發(fā)病中占有重要地位,脾虛則不思飲食、大便時(shí)硬時(shí)溏。脾不升清,在上則為眩暈,在下則為脘腹脹滿(mǎn)、便溏。此外,還有面色萎黃或少華,勞累后發(fā)熱、水腫、口渴不飲,舌淡胖苔白、脈濡緩等癥狀。

《內(nèi)經(jīng)》云:“土郁奪之,宜下?！贝颂幍摹跋隆狈前朔ㄖ路?正如張景岳說(shuō):“土畏壅滯,凡滯在上者奪其上,吐之可也;滯在中者奪其中,伐之可也;滯在下者奪其下,瀉之可也。凡此皆謂之奪?！盵9]其意在“宜下”不單指下法,而是指消除因脾土不運(yùn)造成的滯氣、痰濕、積食等病理產(chǎn)物。具體而言,其治法可有行氣、除濕、化痰、消食、導(dǎo)滯等法,藥物選擇也因證而異,若食滯則用檳榔、山楂、萊菔子等,氣滯多用陳皮、柴胡、青皮等,痰濕多用半夏、茯苓、蒼術(shù)等。

3.4 金郁 金郁即肺郁,乃肺氣郁痹、郁而不宣之意。肺主氣,乃相傅之官,有通調(diào)氣、血、津液之功。肺宣發(fā)肅降功能正常,則氣之升降出入正常,氣行則血行,氣暢則水布,肺氣在肺臟功能中占主導(dǎo)地位。若外邪侵襲,或痰瘀阻肺,或肝肺氣機(jī)失調(diào),則肺氣不利,上不能宣發(fā),下不能通調(diào)水道,氣、血、津液運(yùn)行失調(diào),發(fā)為金郁,其病機(jī)核心乃肺氣郁痹。故《內(nèi)經(jīng)》曰:“金郁泄之,宜降?！薄靶怪蹦送ㄕ{(diào)肺之氣、血、津液之意,而其關(guān)鍵在于通調(diào)肺氣,故多選用紫蘇葉、桔梗、杏仁、厚樸等藥以宣降肺氣以治其本,并根據(jù)痰飲、水濕、瘀血的有無(wú)及輕重適當(dāng)佐以半夏、浙貝母、白芥子、矮地茶、側(cè)柏葉等藥以滌痰、化飲、燥濕、通瘀。

3.5 水郁 水郁的病位在腎。自古多認(rèn)為腎多虛證而無(wú)實(shí)證,但臨床上腎實(shí)證也不少見(jiàn),多由腎經(jīng)邪實(shí)所致,或由水飲瘀血壅滯所致。腎郁證可由腎虛或腎實(shí)所致。腎實(shí)證本乃下焦壅塞。唐學(xué)游等[10]認(rèn)為,腎郁有相當(dāng)一部分就是腎實(shí)證。倘若腎精虧虛,或腎陽(yáng)腎陰虛衰,不能化氣行水,也可導(dǎo)致腎中精、氣、水、瘀壅閉而致腎郁證。臨床上諸如尿頻短、余瀝不盡、尿血或血塊、水腫癃閉、陽(yáng)痿早泄、不孕不育、不射精、腰痛等病癥均與腎郁相關(guān)。腎郁證從治法上應(yīng)遵從“水郁折之”“折”并非妄泄之意,實(shí)乃通過(guò)合理補(bǔ)瀉之法恢復(fù)腎臟精、氣、血、水功能。若因虛而郁,則宜補(bǔ)益疏達(dá),多選用平補(bǔ)腎陰陽(yáng)而不膩濁之品,如山藥、何首烏、山茱萸、菟絲子、巴戟天、旱蓮草、女貞子等;若因?qū)嵍?則宜疏泄通達(dá),多選用利濕、化濁、行氣、活血之品,如澤瀉、車(chē)前子、砂仁、木香、澤蘭、益母草等。

4 結(jié)語(yǔ)

諸病皆起于郁,而五臟之郁尤為常見(jiàn),木、火、土、金、水五郁分別對(duì)應(yīng)肝、心、脾、肺、腎五臟。我們?cè)谂R床辨證中既要了解各臟之郁的特征性,又不能忽視五郁之間的關(guān)聯(lián)性,如此方能在選方用藥上更加合理有據(jù),取得更好的療效。

[1]清·林佩琴.類(lèi)證治裁[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:164.

[2]明·張介賓.景岳全書(shū)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1959:2357.

[3]清·王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:228-29.

[4]清·劉奎.松峰說(shuō)疫[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:278-279.

[5]陸如春.五郁病機(jī)證治初探[J].陜西中醫(yī),1996,17(2):70.

[6]唐雪梅.《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”探析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1998,14(2):74.

[7]清·沈金鰲.雜病源流犀燭[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1994:291.

[8]王曉燕.從肝脾論治抑郁癥驗(yàn)案舉隅[J].吉林中醫(yī)藥,2006,26(1):52.

[9]明·張介賓.類(lèi)經(jīng)(下冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1965:946-947.

[10]唐學(xué)游,熊慧玲,唐罡.腎郁論[J].遼寧中醫(yī)雜志,1996,23(11):490.