陳欣然,嚴(yán)季瀾,李柳驥

（北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029）

反流性食管炎（reflux exophagitis,RE）指由胃內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等消化道癥狀,也可以引起咽喉、氣管等食管鄰近組織損害的疾病[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“吐酸”“反胃”“嘈雜”等范疇,臨床以胸骨后灼熱、反酸、噯氣等為主要癥狀。但由于RE的食管外癥狀頗多,常見(jiàn)有嗆咳、哮喘、胸悶、心悸、呼吸不暢等心肺系癥狀,故臨床上誤診為其他系統(tǒng)疾病的機(jī)會(huì)較大。根據(jù)美國(guó)胃腸病學(xué)雜志在2006年8月公布的《胃食管反流病的蒙特利爾（Montreal）定義和分類》[2]食管外癥狀為:反流性咳嗽綜合征、反流性喉炎綜合征、反流性哮喘綜合征、反流性牙侵蝕癥。嚴(yán)季瀾先生是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)孔光一教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研工作30余年,擅長(zhǎng)治療心腦血管、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將嚴(yán)老師治療以咳喘為主癥的反流性食管炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

嚴(yán)教授認(rèn)為,肝胃郁熱、胃氣上逆是本病的基本病機(jī);胃酸反流,侵蝕食管,上沖咽喉,引發(fā)咳喘為本病的主要特點(diǎn)。嚴(yán)教授指出,RE病位雖在食管,卻關(guān)乎脾胃及肝肺。肝的疏泄功能正?？蓞f(xié)助胃土運(yùn)化而升清降濁,維持胃酸的分泌排泄正常,即所謂“土得木而達(dá)”。若肝失疏泄,氣機(jī)阻滯,橫逆犯胃,導(dǎo)致胃失和降,使胃酸分泌過(guò)多,并隨胃氣上逆至食管而導(dǎo)致吐酸、胸悶、燒心等癥。肺主氣,主肅降,肺氣上逆可影響中焦氣機(jī)升降,導(dǎo)致胃氣不和則酸水上泛。且肝與肺以經(jīng)絡(luò)相連,肝氣升發(fā),肺氣肅降,升發(fā)與肅降相互制約,相互協(xié)調(diào)。若情志傷肝,肝郁氣滯,失其升發(fā)疏泄之職,就會(huì)影響肺氣的肅降而致咳喘;或因肝郁氣滯,日久化火,木火刑金,灼傷肺陰,煉液成痰,痰火犯肺,肅降無(wú)權(quán),肺氣上逆引起咳喘。

2 治法著眼于“清降”

基于上述對(duì)RE病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),嚴(yán)教授認(rèn)為,由于以咳喘為主癥的RE與一般脾胃病不同,有著自己的病因病機(jī)特點(diǎn)和疾病演變規(guī)律。今病之咳喘,非為肺之變,而多責(zé)之于肝。肝郁氣逆,木勝侮金,而致肺失肅降,且肝胃郁熱,胃氣上逆,胃酸反流,上沖咽喉,多引發(fā)咳逆。因此,嚴(yán)教授治療此病主張抓住發(fā)病關(guān)鍵,即針對(duì)RE發(fā)病特點(diǎn),結(jié)合兼證,整體考慮,綜合治療。治以疏肝理氣、降逆和胃制酸為主,佐以宣肺平喘、肅肺止咳。

2.1 疏肝氣,清肝熱 有研究[3]表明,緊張、焦慮、激動(dòng)等情緒波動(dòng)時(shí),會(huì)導(dǎo)致胃酸、胃液增多。嚴(yán)教授認(rèn)為,RE多由情志不暢、憂郁惱怒而使肝氣不能正常疏泄,橫逆犯胃,導(dǎo)致脾胃升降失調(diào),胃氣上逆,進(jìn)而引起食后反胃、燒心反酸等癥,若肝氣郁滯,氣滯痰結(jié),還可出現(xiàn)吞咽不適之感。因此,治療時(shí)應(yīng)注意疏肝氣,清郁熱。嚴(yán)教授在臨床中除細(xì)心勸慰患者外,遣方用藥還常以柴胡、川楝子、郁金等疏肝之劑,疏肝理氣,緩急止痛,常收到事半功倍的效果。且《內(nèi)經(jīng)》謂:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！备斡魵鉁?日久化火,木火刑金,肺氣上逆引起咳逆。嚴(yán)教授治療時(shí)從肝論治,調(diào)暢氣機(jī),使肺宣肅功能恢復(fù)正常。諸藥合用,共奏疏肝和胃,調(diào)暢氣機(jī),透解郁熱,和中緩急之功而獲效。

2.2 和胃降逆制酸 RE多見(jiàn)惡心反胃、噯氣、反酸燒心等癥狀。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,胃主和降,司受納,胃氣以和降為順,若肝氣犯胃或肝郁脾虛均可影響胃氣和降,致胃氣上逆而發(fā)為本病。嚴(yán)教授認(rèn)為,RE多屬寒熱錯(cuò)雜之證,常取左金丸辛開(kāi)苦降、降逆和胃之用,臨證加減治之。黃連苦寒直折上炎之火勢(shì),瀉心火使得肺金不受克,方能制約肝木之侮;吳茱萸辛散溫通,開(kāi)郁散結(jié),降逆止嘔;對(duì)于反酸燒心、胸骨后灼熱感之癥常加海螵蛸、煅瓦楞子、浙貝母等以制胃酸,且多佐以甘寒藥麥冬、沙參等清解胃熱,和降胃氣?，F(xiàn)代藥理研究[4]亦證實(shí),黃連有中和胃酸之作用,海螵蛸、煅瓦楞子等藥抑制胃酸分泌,利于阻滯胃酸反流。

2.3 清肺泄熱,養(yǎng)陰潤(rùn)肺 針對(duì)臨床RE患者不同咳喘癥狀,嚴(yán)教授以定喘湯為主方,清肺降氣,祛痰平喘,以復(fù)肺氣肅降之權(quán)。桑白皮瀉肺火、降肺氣,與麻黃同用,一升一降,肅肺定喘;白果斂肺定喘;杏仁、半夏化飲除痰、和胃降逆,痰除則氣道通暢;紫菀、款冬花化痰下氣快膈,知母不僅可潤(rùn)肺養(yǎng)陰還可制酸清熱;代赭石,性寒,攝納肝、胃上逆之氣,與半夏合用取《傷寒論》旋覆代赭湯降氣化痰之意;對(duì)于痰火嗆咳之癥,多用黃芩、蒲公英等清肺泄熱化痰;對(duì)于肺熱咳喘,痰難咳出者,選用射干清肺消痰,與麻黃相合,寒溫并用,止咳平喘,肅肺斂肺;對(duì)于氣陰兩虛久咳患者,予沙參、麥冬、玄參等養(yǎng)陰潤(rùn)肺和胃,可使陰液漸充,虛火自清,痰化咳止;對(duì)于慢性持續(xù)刺激性咳嗽,或咳嗽變異性哮喘者,多使用蟬蛻、銀柴胡等藥物,解痙止咳,具有消炎抗敏之作用。

3 病案舉例

患者,吳某,男,57歲。2013年1月20日初診。主訴 :咳嗽 ,咽痛,有黃痰,口干鼻燥,頭痛、心悸,惡心反胃,反酸,胸骨后疼痛。查:舌苔薄白,有剝落,脈細(xì)弦。證屬:肝胃郁熱,胃失和降,痰熱阻肺。治以疏肝和胃降逆,清肺利咽。處方:炙麻黃10 g,杏仁10 g,生石膏20 g,炙甘草6 g,桔梗10 g,浙貝母15 g,魚(yú)腥草25 g,蘆根 20 g,知母 15 g,玄參 20 g,蒲公英20 g,麥冬 15 g,黃連 6 g,吳茱萸 3 g,海螵蛸 15 g,射干10 g,焦神曲15 g。7劑。2013年1月27日2診:咳嗽黃痰,胸骨后灼熱癥均除?，F(xiàn)胃欠適,口干咽痛鼻干,或頭痛,偶夜晚入睡后咳醒。舌苔薄白,脈細(xì)。上方生甘草6 g易炙甘草,煅瓦楞子易海螵蛸,加桑白皮15 g,半夏 10 g,天麻 10 g,去焦神曲。7劑。2013年2月3日3診:諸癥均減,但晨起自覺(jué)舌灼熱,咽干聲嘶,脾氣急躁。舌苔薄黃,脈細(xì)弦。上方加川楝子6 g。7劑。2013年2月28日4診:咳嗽等初癥均除,但臨近春季,患者有過(guò)敏史,多噴嚏,鼻涕多夾血,咽痛咽干,口干苦,舌苔薄黃少津,舌尖紅,脈細(xì)弦。上方去川楝子、生石膏、炙麻黃、杏仁,加炙枇杷葉15 g,代赭石20 g,荊芥10 g,銀柴胡10 g。7劑。服藥后諸癥均平,病情穩(wěn)定,間斷服藥調(diào)治。

4 小結(jié)

反流性食管炎咳喘患者通常慢性咳喘時(shí)間較久,可伴有食管反流癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感。但很多RE患者由于缺乏典型的反酸、胸痛等特征性反流癥狀,以咳喘為主要臨床表現(xiàn),西醫(yī)多確診為變異性哮喘,故易漏診和誤診。需指出的是,RE患者的咳喘發(fā)作以夜間平臥入睡為甚,發(fā)病以來(lái)咽干不適,常有痰,難咳出,伴舌紅少津,且患者每于咳喘發(fā)作之時(shí),必有胸悶憋氣,口苦,實(shí)為胃內(nèi)容物經(jīng)食管反流至呼吸道所引起[5]。中醫(yī)學(xué)重視整體觀,認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體[6]。嚴(yán)教授強(qiáng)調(diào)臨床須辨證施治,整體合參,準(zhǔn)確把握病變之根本。正如《脾胃論·凡治病當(dāng)問(wèn)其所便》云:“當(dāng)臨事制宜,以反常合變。”醫(yī)生需仔細(xì)詢問(wèn)病史,斟酌其病因,注重整體辨證,方可去偽存真,用藥做到有的放矢。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:372.

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[3]田耀洲,滑永志.經(jīng)方治療胃食管反流病[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39（9）:55-56.

[4]解其華,金小晶,廖偉峰.反流性食管炎與情志關(guān)系探討[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2009,25（1）:50-51.

[5]朱海燕,金小晶.溫通和胃法治療反流性食管炎[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,27（2）:208-209.

[6]郭章華,劉公望.亞健康的中醫(yī)干預(yù)措施述評(píng)[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27（11）:65-66.