李福財，金 妲，金 瓊，楊文靜 (山東省秦皇島港口醫(yī)院胸外科，山東 秦皇島 066002)

1 病歷摘要

患者，女，28歲，身高158 cm，體重78 kg，孕39周，于2012年4月12日入院婦產科擬足月順產。次日順產后第1天夜內21:00出現左胸痛、胸悶呼吸不適、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀并呈漸進性加重。請胸外科會診，查體體溫37.5℃，脈搏95次/min，呼吸23次/min，血壓136/78 mm Hg(1 mm Hg= 0.1333 kPa)。胸廓對稱，氣管居中，左側肋間隙略寬，左第四肋水平以上叩診清音，下外側肺野叩診鼓音。肺底叩診稍濁音，聽診左肺上野呼吸音清，下外側肺野呼吸音消失，右肺呼吸音清。心率95次/min，律齊，左上腹部壓痛存在，無反跳痛，四肢關節(jié)活動良好。靜脈血WBC 12.9×109/L，尿液分析正常，肝、腎功能基本正常，鉀略低，心電圖正常。攝床旁胸部正位片顯示氣管縱隔無明顯偏移，左肺尖鈣化點，左側第四肋內側肺野存在，外側肺紋理消失，肺壓縮約1/4余，肺邊界呈弧形改變，肋膈角消失并可見少量液氣平面，膈肌升高但顯影模糊不滿意。追問病史曾患結核性胸膜炎。遂局部麻醉下在叩鼓區(qū)域行診斷性穿刺，抽出氣體及少量草黃色液體。會診胸外科值班住院醫(yī)師遂初步診斷為:左側自發(fā)性氣胸伴胸腔積液?；⌒畏芜吔缈紤]為胸膜粘連所致，故考慮為局限性氣胸。行胸腔穿刺術，常規(guī)穿刺抽出氣體約800 ml，草黃色液體約150 ml，胸痛胸悶癥狀減輕。未復查胸片。3 h后原有癥狀再次出現?？紤]單純胸穿效果差故在局部浸潤麻醉下行左側胸腔閉式引流術。操作順利，引流管有氣體和少量液體引出?；颊甙Y狀隨之減輕，并給予抗感染治療。次日患者訴胸痛有所加重。查引流管通暢，水柱波動微弱，左肺底呼吸音仍消失。胸外科上級醫(yī)師會診建議去放射科復查胸片，見左側胸腔疑部分胃充填。進一步行CT檢查明確診斷為:左側膈肌裂孔疝。經胸外科及婦產科專家聯合會診，向家屬交代病情征得同意后決定單純行開胸探查、膈疝修補術。術前置胃管充分胃腸減壓，雙腔插管全身麻醉下行左胸前外側開口，沿第7肋間逐層進胸，見胸膜廣泛膜樣粘連，左側胸腔下部被胃及大網膜、橫結腸填充，脾臟亦被牽拉臨近膈肌食管裂孔。裂孔較光滑，外側可見撕裂痕跡，考慮先天性膈疝，后天外力導致撕裂擴大，致腹內臟器進入胸膜腔。疝內容物色紅潤，無嵌頓及絞窄，胃大彎側可見胸腔閉式引流管戳入胃中，穿刺口約0.6 cm大小。拔出胸腔閉式引流管，縫合胃破裂孔。適當剪開擴大疝孔，將疝出的胃及大網膜、橫結腸輕柔還納回腹腔，牢固縫合固定膈肌裂孔，放置胸腔閉式引流管。逐層關胸，術畢。予積極抗感染補液等治療，48 h后拔管，12 d后拆線痊愈出院。

2 討論

自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。原發(fā)性氣胸起因于胸膜下的肺大泡破裂，氣體進入胸膜腔而導致氣胸。常位于肺尖，主要癥狀是胸痛和呼吸困難。繼發(fā)性氣胸常因慢性阻塞性肺疾病(COPD)等致肺組織、細支氣管破裂，氣體進入胸膜腔而發(fā)生氣胸。既往患結核性胸膜炎致胸腔廣泛粘連的可能不發(fā)生氣胸或局限性氣胸。有極少數女性為月經性氣胸。其發(fā)生與月經周期變化有關，機制不甚明確［1］。

膈疝是各種原因導致腹腔臟器通過膈肌破裂孔進入胸膜腔，分為非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類。非創(chuàng)傷性膈疝又分為先天性和后天性兩種。先天性膈疝往往嬰幼兒期發(fā)病，癥狀因疝內容物的多少、裂孔大小以及疝的時間而定。X線、上腹部CT、上消化道造影可協(xié)助診斷，開胸探查可明確診斷［2］。本病患術中見膈肌裂孔大部分光滑，外側可見撕裂，考慮先天性裂孔部分缺損伴后天外力撕裂所致，臨床比較罕見?？紤]該病患為足月順產孕婦腹腔壓力增大，加之生產過程中助產按壓上腹部、產婦屏氣用力生產等原因最終導致原缺損之膈肌裂孔撕裂，腹內臟器進入胸膜腔而形成膈疝。

誤診原因及經驗教訓:①自發(fā)性氣胸臨床常見?；颊哂嘘惻f性肺結核病史。②孕婦膈疝罕見。③胃疝入胸腔胃內脹氣胃液致腋氣平面，被誤認為自發(fā)性液氣胸。氣體往往在肺尖部，患者有胸膜炎病史，因胸膜粘連而局限于下肺底。被誤認為局限性氣胸。④床旁X光攝像顯影質量差。⑤值班住院醫(yī)師經驗欠缺，穿刺出氣體便以為是氣胸，草黃色液體以為胸腔積液，實為穿刺入胃中抽出氣體及胃液。

該病例臨床罕見，最初診斷錯誤，并因胸腔引流術造成醫(yī)源性胃損傷，所幸經上級醫(yī)師會診明確診斷并得以及時手術，術后恢復順利未出現并發(fā)癥，恰逢病患和家屬能充分理解，故未造成醫(yī)患糾紛。但一定要引起充分重視，避免再次發(fā)生。

［1］ 孫玉鄂.胸外科手術學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:107－109.

［2］ 陳如坤.臨床胸心外科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:458－460.