張平俠 (陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一［1］。結(jié)合糖尿病患者不同臨床分期的不同特點(diǎn)，實(shí)行包括健康教育、飲食護(hù)理、用藥指導(dǎo)及心理護(hù)理的整體護(hù)理，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高患者的自我管理能力，樹(shù)立良好的健康觀念?？商岣呋颊叩纳钯|(zhì)量。

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是終末期腎衰竭患者的主要死亡原因之一;流行病學(xué)研究表明，中國(guó)糖尿病的患病率正呈快速上升趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性疾病［2］;而周圍神經(jīng)病變、眼底病變、腎損害及高血壓為糖尿病最常見(jiàn)，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在大部分西方國(guó)家，糖尿病已成為終末期腎病(ESRD)的主要原因，中國(guó)糖尿病腎病患者占終末期腎病患者的15%［3］。

我國(guó)1型糖尿病發(fā)病率較低，而2型糖尿病發(fā)病時(shí)臨床癥狀常比較隱匿，常易漏診，部分患者常在出現(xiàn)眼及周圍神經(jīng)病變時(shí)就診，Mogensen根據(jù)糖尿病腎病病理生理特點(diǎn)和演變過(guò)程，將糖尿病腎病分為5期［4］，因此結(jié)合不同分期患者的臨床表現(xiàn)，我們對(duì)糖尿病腎病患者進(jìn)行不同階段的整體護(hù)理，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集我科2011年1～12月住院的糖尿病腎病(Mogensen分期Ⅰ～Ⅴ期)患者，其中男71例，女44例;年齡30～39歲8例，40～49歲15例，50～59歲27例，60歲以上65例，平均60.9歲?；颊呷朐汉缶鶎?shí)施個(gè)體化綜合護(hù)理。觀察患者的血糖、血壓及腎功能、尿蛋白定量及臨床癥狀的改善情況。結(jié)果患者的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，總有效率為91.28%。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 健康教育:糖尿病是一種伴隨終生的以糖代謝紊亂為主的內(nèi)分泌代謝疾病［5］;糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的微血管病變之一，糖尿病健康教育對(duì)患者的自控水平和自我監(jiān)測(cè)能力、預(yù)防和延緩急慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。因此健康教育應(yīng)貫穿糖尿病腎病患者護(hù)理的始終。

健康教育的內(nèi)容包括以下方面:①囑患者調(diào)暢情志，避免緊張、勞累及焦慮、恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。②囑患者注意飲食起居，避免過(guò)多勞累，養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣。③注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，包括皮膚及泌尿系、口腔感染。④加強(qiáng)健康宣教，囑患者戒煙酒。⑤普及糖尿病知識(shí)，消除患者的心理障礙，既要講清楚糖尿病是可控制的，同時(shí)也要讓患者明白糖尿病是需要終生治療的;同時(shí)更應(yīng)該讓患者了解和清楚糖尿病的各種急慢性并發(fā)癥，并掌握一定的處理措施。⑥自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo):良好的血糖控制是預(yù)防和延緩糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵，也是調(diào)整治療方案的主要依據(jù)，通過(guò)監(jiān)測(cè)加深患者對(duì)糖尿病知識(shí)的理解，是糖尿病患者自我管理的重要手段;有利于患者控制血糖、自我調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療，及時(shí)就診，可采取個(gè)人與醫(yī)院相結(jié)合的措施進(jìn)行。即一方面教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)血糖，另一方面囑患者定期前來(lái)醫(yī)院復(fù)診。⑦定期進(jìn)行尿常規(guī)、尿腎病系列及尿蛋白定量及腎功能等檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)診斷和治療。

2.2 飲食護(hù)理:飲食治療是糖尿病腎病的基礎(chǔ)治療之一。其目的是控制體重在正常范圍，配合藥物治療糾正患者的代謝紊亂(血脂、血糖和血壓)，進(jìn)一步保護(hù)腎功能。通過(guò)向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施，使其理解糖尿病腎病的飲食治療的重要性。一方面防止因過(guò)度的控制飲食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，另一方面因?yàn)樵谔悄虿∧I病的不同時(shí)期，對(duì)患者飲食中蛋白質(zhì)的含量要求不同，所以應(yīng)注意加強(qiáng)飲食治療指導(dǎo)。主要注意以下方面:①DNⅠ期:臨床表現(xiàn)為腎小球內(nèi)高濾過(guò)狀態(tài)，但尿蛋白正常，此時(shí)應(yīng)教會(huì)患者及其家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會(huì)患者如何分配三餐食物及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。以有效控制血糖為主要目標(biāo)。②DNⅡ期:此期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)尿白蛋白排泄率(UAER)正常(＜20 μg/min或＜30 mg/d)，應(yīng)激時(shí)(如運(yùn)動(dòng))增多，超過(guò)正常值。在此期內(nèi)，患者GFR可仍較高或降至正常，血壓多正常。微量蛋白尿患者發(fā)展成為臨床期白蛋白尿的速度與其是否伴高血壓有關(guān)，伴高血壓的患者發(fā)展至臨床期糖尿病腎病的速度較快，因此此期應(yīng)限制食鹽的攝入，同時(shí)應(yīng)囑患者盡量進(jìn)食適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制植物蛋白的攝入，同時(shí)嚴(yán)格控制血糖。③DNⅢ期:出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿(UAER持續(xù)在20～200 μg/min或＜30～300 mg/d)為此期標(biāo)志，但是尿常規(guī)蛋白仍陰性。此期患者GFR大致正常，血壓常開(kāi)始升高。一般認(rèn)為從此期起腎臟病變已不可逆。因此應(yīng)嚴(yán)格限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量，并提供優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、魚(yú)類等，一般以0.8 g/(kg·d)為宜，嚴(yán)格限制鹽的攝入，一般以7 g/d為宜，要保證碳水化合物的攝入，同時(shí)也要嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入，以利于控制血糖;同時(shí)脂肪攝入宜選用植物油。④DNⅣ期:尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性即標(biāo)志進(jìn)入該期，此期病情進(jìn)展迅速，3～4年內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿(＞3.5 g/d)及腎病綜合征?；颊叱１憩F(xiàn)為高度水腫，同時(shí)合并大量腹水及胸腔積液，利尿治療療效差。此時(shí)患者尿中丟失大量白蛋白，常合并進(jìn)行性低蛋白血癥，低蛋白血癥持續(xù)存在，同時(shí)因?yàn)樘悄虿∧I病極易出現(xiàn)酸中毒和高鉀血癥，一旦出現(xiàn)，將誘發(fā)心率紊亂和肝昏迷，所以，蛋白質(zhì)應(yīng)控制在0.6～0.8 g/(kg·d)，且以易消化的魚(yú)類、瘦肉為佳，因?yàn)橹参锏鞍撞灰孜眨瑫?huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)。此外，蛋白質(zhì)中含鉀較高，控制蛋白質(zhì)攝入在一定程度上也利于限鉀;也應(yīng)節(jié)制含鉀飲料、含鉀水果的攝入;同時(shí)應(yīng)保證攝入充足的維生素。⑤DNⅤ期:糖尿病腎病患者一旦出現(xiàn)腎功能損害，其進(jìn)展速度非常迅速，此期患者貧血表現(xiàn)較明顯，但患者的尿蛋白量卻不減，此期低蛋白血癥持續(xù)加重。同時(shí)由于腎功能受損，對(duì)于胰島素及一些口服降糖藥的降解減少，導(dǎo)致體內(nèi)蓄積增加，因此患者低血糖的發(fā)生率明顯增加，此期對(duì)蛋白質(zhì)的限制應(yīng)更加嚴(yán)格。一方面可采用部分小麥淀粉或玉米粉作為主要熱能來(lái)源，盡可能多攝入必要氨基酸，可以口服α酮酸來(lái)代替部分必要氨基酸?？梢赃x擇一些含熱量高而蛋白質(zhì)含量低的主食類食物，像藕粉、土豆、粉絲、南瓜、山藥等，以保證膳食總熱量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)范圍。保證供需平衡。同時(shí)應(yīng)繼續(xù)限制鹽、脂肪、水及鉀的攝入。特別是對(duì)終末期腎病患者應(yīng)教會(huì)患者學(xué)會(huì)自我管理水平衡。此期為防止鈣磷代謝紊亂進(jìn)一步加重，應(yīng)注意低磷高鈣飲食。

2.3 運(yùn)動(dòng)護(hù)理:運(yùn)動(dòng)是糖尿病治療中的重要一環(huán)，適當(dāng)有效地運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善糖尿病患者胰島素抵抗，促進(jìn)葡萄糖的利用，降低血糖，運(yùn)動(dòng)還可以減輕患者壓力和緊張情緒。糖尿病腎病患者可依照身體情況選擇有較多肌肉群參加的有氧運(yùn)動(dòng)或耐力運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、騎自行車、打太極拳、球類運(yùn)動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)最好選擇在餐后1 h進(jìn)行，醫(yī)療步行是最佳的運(yùn)動(dòng)方法，根據(jù)身體情況可采用中速步行100～120步/min，如出現(xiàn)心率在100～120次/min，有勞累感應(yīng)減速停止。早期糖尿病腎病患者可進(jìn)行適量的輕度活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)，應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血壓變化。同時(shí)應(yīng)該注意避開(kāi)胰島素作用高峰，以避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生。臨床糖尿病腎病(DNⅢ期、Ⅳ期)和腎功能衰竭期(Ⅴ期)不適合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理:水腫、高血壓、低血糖及感染(皮膚感染、呼吸道感染及尿路感染)是糖尿病腎病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。對(duì)水腫、高血壓的患者，應(yīng)限制水鈉的攝入量嚴(yán)重水腫者可以應(yīng)用利尿劑，同時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄患者的24小時(shí)出入量，指導(dǎo)患者限制水的攝入量，并教會(huì)患者測(cè)體重，結(jié)合體重變化，調(diào)整利尿劑的使用。對(duì)于糖尿病合并感染的患者，皮膚感染及臥床患者，要及時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，合理使用氣圈和軟枕;盡量避免使用熱水袋及電熱毯取暖，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格向患者家屬交代，囑家屬控制及調(diào)試好溫度，以避免燙傷。密切觀察患者的病情變化，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。對(duì)于體質(zhì)虛弱，易反復(fù)感染的患者一方面應(yīng)保證病區(qū)環(huán)境的干凈整潔，加強(qiáng)病房?jī)?nèi)的空氣流通，按時(shí)消毒;另一方面要告誡患者避免去人群聚集的場(chǎng)所，不要與傳染性疾病患者解觸;注意個(gè)人衛(wèi)生及適寒暑，天氣變化時(shí)及時(shí)增減衣被，避免跌打損傷。

高血壓是糖尿病腎病后期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體降壓，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是對(duì)血壓高的患者一方面降壓不宜過(guò)快，防止降壓過(guò)快導(dǎo)致腎缺血而加重腎損傷;此外要加強(qiáng)患者按時(shí)遵醫(yī)囑服用藥物的意識(shí);此外應(yīng)告訴患者在體位變化時(shí)一定要緩慢，做到“三個(gè)慢”(慢起床、慢半臥位、慢下床)，防止體位變化過(guò)快致一過(guò)性腦供血不足而致頭暈、眼花、心慌甚至?xí)炟省?/p>

2.5 心理護(hù)理:糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，此時(shí)患者多合并有眼底病變、心血管病變及周圍神經(jīng)病變等多系統(tǒng)損害;同時(shí)糖尿病腎病也是引起慢性腎功能衰竭的主要原因;特別是至臨床腎病期以后，患者的生活、工作都受到嚴(yán)重影響，因此常會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀及恐懼等心理，對(duì)治療失去信心，影響治療及康復(fù)的進(jìn)程。因此要深入了解患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和正確的引導(dǎo)，幫助患者走出心理陰影。主要應(yīng)從以下方面著手:①安慰患者，鼓勵(lì)患者講出心中的感受，以消除緊張情緒，保持思想樂(lè)觀，情緒穩(wěn)定;主動(dòng)向患者介紹環(huán)境及同病室的病友，消除患者的陌生和緊張。②耐心向患者解釋病情，使患者認(rèn)識(shí)到糖尿病目前不能根本治愈，但是較好的控制血糖、血脂、血壓及體重，可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)程;并適時(shí)的加強(qiáng)患者的健康教育。③向患者解釋使用胰島素的好處及必要性，指導(dǎo)患者正確使用胰島素及各種降糖藥。④可以留家人陪伴，并加強(qiáng)與患者的交流、溝通，通過(guò)良好的思想溝通，減輕患者的思想壓力，協(xié)助患者康復(fù)。

綜上所述，在嚴(yán)格執(zhí)行治療醫(yī)囑的前提下，結(jié)合患者的具體情況，實(shí)施個(gè)體化的綜合護(hù)理，可以有效改善糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量，延緩糖尿病腎病患者的病程進(jìn)展。

［1］ 湯志梅.糖尿病腎病透析患者并發(fā)低血壓的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(8):112.

［2］ 王德全，張秀英.糖尿病腎病的診斷與治療［J］.山東醫(yī)藥，1999，39(6):37.

［3］ 陳永梅.糖尿病腎病的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展［J］.天津護(hù)理，2010，18(5):308.

［4］ 楊 璽.糖尿病腎病的病因、病理生理及對(duì)腎臟的損害［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，6(31):3.

［5］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012: 1028－1052.