★ 陳莉莉 羅娟珍 溫靜 夏琴琴 (．江西中醫(yī)學(xué)院00級(jí)碩士研究生 南昌330006;．江西中醫(yī)學(xué)院 南昌330006)

輔助生殖技術(shù)的臨床應(yīng)用為不孕癥患者助孕，但仍不能避免異位妊娠的發(fā)生。有報(bào)道，胚胎移植術(shù)后引起異位妊娠的發(fā)病率可高達(dá)2．2% －9．5%，明顯高于自然異位妊娠的發(fā)病率1．8%。其帶來的并發(fā)癥不容忽視，為提高對胚胎移植導(dǎo)致宮外孕臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥治療方法的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院2011年收治成功1例患者的資料報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女性，張某，37歲，孕11產(chǎn)1人流5胚胎移植失敗3自流1，平素月經(jīng)尚規(guī)則，末次月經(jīng)2011年9月20日，于2011年11月3日在某省婦幼保健院行“胚胎移植術(shù)”，術(shù)后11天測血HCG:80mIU/mL，診為“早孕”，予“黃體酮針80mg，HCG針肌注”等治療，于2011年11月11日出現(xiàn)陰道出血、色淡黯、質(zhì)中，稍腰酸，感腹脹，予中藥保胎治療，出血未止，今來我院要求住院。入院時(shí)胚胎移植術(shù)后22天，腹部膨隆，腹脹、惡心明顯，陰道少量出血、色淡黯、質(zhì)中，腰酸，感乳脹，納欠佳，寐欠安，大便平，小便黃。于2011年11月24日由門診擬“中醫(yī)診斷:胎動(dòng)不安。西醫(yī)診斷:(1)先兆流產(chǎn);(2)胚胎移植后"收入住院。入院后生化全套示:直接膽紅素(DBIL)14．7μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)912U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)662U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)56 U/L，提示肝功能異常，完善檢查，肝炎系列示無肝炎病毒感染，血HCG 1/100稀釋后1 556mIU/mL，孕酮:60ng/mL。2011年11月30日彩超示:子宮內(nèi)膜厚14mm，左卵巢旁見約20mm×18mm混合性包塊，邊界清晰，其內(nèi)見約7mm×6mm液暗區(qū)，該團(tuán)塊與左卵巢緊相連。左卵巢約47mm×24mm，右卵巢約53×62mm，內(nèi)見數(shù)個(gè)液暗區(qū)，較大者約26mm×26mm，盆腔內(nèi)可見41mm×9mm不規(guī)則液暗區(qū)，考慮異位妊娠可能?；颊吲咛ヒ浦残g(shù)后第29天，陰道少量出血，小腹脹痛，感皮膚瘙癢，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)散在片狀出血點(diǎn)，感惡心，嘔吐黃色苦水，寐欠安，小便黃，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。故修正診斷，中醫(yī)診斷:癥瘕(濕熱瘀結(jié))。西醫(yī)診斷:(1)異位妊娠;(2)卵巢過度刺激綜合癥;(3)胚胎移植術(shù)后。并告知患者疾病發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn):(1)宮外孕破裂出血危及生命;(2)DIC可能;(3)血栓形成;(4)胸水、腹水可能?；颊弑硎玖私獠∏椋靼罪L(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)消化科主任會(huì)診后遵囑予多稀磷酸酰膽堿針護(hù)肝，復(fù)方甘草酸苷注射液降酶，熊去氧膽酸膠囊退黃，補(bǔ)充維生素C等對癥、支持治療;中藥予宮外孕II號(hào)方合茵陳五苓散。并定期復(fù)查彩超，血HCG、肝功能。2011年12月4日復(fù)查彩超:子宮內(nèi)膜厚13mm，左附件區(qū)范圍見87mm×50mm混合性團(tuán)塊(凝血塊包裹)。右卵巢約:46mm×41mm不規(guī)則液暗區(qū)。盆腔內(nèi)可見約44mm×19mm不規(guī)則液暗區(qū);血HCG 1/100稀釋后1 140mIU/mL;肝功能:直接膽紅素(DBIL)15．4μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)296U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)129U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)55U/L?；颊吒行「姑浲淳徑?，陰道少量出血、色紅、質(zhì)中，感皮膚瘙癢緩解，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)散在片狀出血點(diǎn)減少，惡心嘔吐緩解，二便平。治療方案同上，每周定期復(fù)查血HCG、肝功能，1周后患者感皮膚瘙癢、小腹脹情況減輕。2011年12月12日復(fù)查血HCG 792mIU/mL;肝功能:直接膽紅素(DBIL)8．5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)114U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)59U/L;待肝功能大致正常后口服米非司酮片，配合中藥宮外孕II號(hào)方使用后患者血HCG下降明顯，2011年12月19日復(fù)查血HCG 585mIU/mL;彩超示:子宮內(nèi)膜7mm，左附件部可見約57mm×31mm混合性包塊，邊界尚清楚，右卵巢約38mm×22mm;肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)70U/L，根據(jù)B超提示右卵巢逐漸恢復(fù)正常，肝功能好轉(zhuǎn)，說明患者的卵巢過度刺激征逐步治愈。2012年1月9日查 HCG 17mIU/mL;肝功能正常，故予外敷散外敷，中藥灌腸，10日后出院。

2 討論

胚胎移植帶來了一些醫(yī)源性并發(fā)癥，卵巢過度刺激征是由于應(yīng)用誘發(fā)排卵或超排卵藥物，卵巢對促性腺激素超生理反應(yīng)而導(dǎo)致。其病理生理特點(diǎn)是大量血管內(nèi)體液外滲導(dǎo)致血液濃縮及血容量極度耗竭，嚴(yán)重者可危及生命。臨床上表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適、體重增加、胸腹腔積液、卵巢增大、少尿、肝腎功能異常、血栓形成等［1］。然有些患者表現(xiàn)為嚴(yán)重肝損，其是由于有效循環(huán)血量不足，血液濃縮可引起肝功能損害、血栓形成等。隨著大家對此重視度的提高，越來越多深入的研究正在展開，治療原則是對癥治療，保持血容量，糾正血液濃縮，維持水電解質(zhì)平衡，解除胸腹水的壓迫癥狀，維持正常尿量。輕度患者門診隨訪治療，中、重度需住院治療。需定期檢測肝腎功能，了解有無肝腎功能損害［2］。

近年來，由于輔助生殖的應(yīng)用，輸卵管妊娠的發(fā)生率也呈上升趨勢，異位妊娠時(shí)，由于輸卵管黏膜缺乏纖毛，分泌反應(yīng)不良，受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，蛻膜形成不完整，發(fā)育中的胚泡常向管腔突出，最終突破包膜而出血，胚泡與管壁分離，形成輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂［3］。米非司酮作為終止早孕藥物，其臨床療效已得到充分肯定，米非司酮是新型孕酮拮抗劑，其終止早孕是通過抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖和促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的死亡來實(shí)現(xiàn)的。它與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的作用，引起蛻膜組織變性壞死，黃體溶解，使胚胎壞死而流產(chǎn)，并促使胚胎組織自輸卵管壁剝離，可以很好地用于終止早期未破裂、未流產(chǎn)型的異位妊娠。而根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，異位妊娠屬“癥瘕”范圍，其實(shí)質(zhì)為血瘀少腹證，治療以活血化瘀為主。該患者并有濕熱內(nèi)蘊(yùn)癥狀，故辨證為濕熱瘀結(jié)，方用宮外孕Ⅱ號(hào)方合茵陳五苓散加減治之(藥用丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、蜈蚣、茵陳蒿、豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，方中赤芍、桃仁和丹參能提高患者血漿纖維蛋白溶解酶及血漿膠原酶活性，促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，促進(jìn)腹腔淋巴管對血漿蛋白的吸收，使包塊周圍機(jī)化的瘀血塊及胚胎組織變軟分離消散，并具有調(diào)節(jié)組織的修復(fù)與再生的作用［4］，而三棱、莪術(shù)具有祛瘀消癥的作用，其藥理研究具有抗早孕作用，而蜈蚣具有清熱解毒促進(jìn)炎癥性包塊消散吸收的作用;茵陳能明顯減輕肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變、脂肪變性與壞死，增強(qiáng)肝臟解毒功能，擴(kuò)張膽管，加快膽汁分泌，具有保肝作用，白術(shù)能減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，澤瀉具有明顯擴(kuò)血管作用，豬苓具有利尿及增強(qiáng)免疫功能作用，桂枝宣通陽氣，合茵陳利濕導(dǎo)濁。米非司酮配伍宮外孕Ⅱ號(hào)具有使血HCG下降迅速，包塊明顯縮小，陰道出血時(shí)間減少，減少感染機(jī)會(huì)等優(yōu)點(diǎn)。因而，宮外孕Ⅱ號(hào)合茵陳五苓散加減具有殺胚作用并改善局部血液循環(huán)，使米非司酮發(fā)揮更好的藥效。諸藥合用，共奏清熱利濕，活血化瘀之功。

［1］陳妮師純，李瓊．卵巢過度刺激綜合癥的中西醫(yī)研究進(jìn)展［J］．甘肅中醫(yī)，2009，22(11):76 －78．

［2］楊潔，王雪燕，陳敦金．卵巢過度刺激綜合征245例臨床分析［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24，(14):2 475 －2 477．

［3］樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，第6版．2003:115．

［4］付亞麗，于愛霞．宮外孕II號(hào)加減方配合米非司酮治療異位妊娠30 例［J］．2011，32(7):779 －780．