朱秀惠

從絡(luò)病論治肺間質(zhì)纖維化

朱秀惠

（河北省以嶺醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，石家莊050091）

本文從肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)、病理基礎(chǔ)，認(rèn)為瘀血痹阻肺絡(luò)是其病理基礎(chǔ)，毒邪閉阻，肺絡(luò)不通，肺失宣降，絡(luò)息成積，形成肺間質(zhì)纖維化病變。本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)之肺脾腎；標(biāo)實(shí)責(zé)之痰、瘀、熱 （毒），晚期可累及于心，五臟陰陽(yáng)并損，并提出分期治療原則。

肺間質(zhì)纖維化；絡(luò)病理論；肺絡(luò)痹阻；中醫(yī)分期治療

肺間質(zhì)纖維化是以運(yùn)動(dòng)性呼吸困難，動(dòng)則氣短、干咳、喘憋為主要特征的一組病變，是我國(guó)常見的多發(fā)病，男性多于女性，40～70歲是最常見的患病人群，病程較長(zhǎng)。包括特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化及繼發(fā)于某些自身免疫系統(tǒng)疾病的肺間質(zhì)纖維化等，根據(jù)病變部位不同，可以分為局限性和彌漫性，其致病原因復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為其致病原因?yàn)槲敫鞣N粉塵、有毒氣體、環(huán)境污染物如汽油、煙霧、動(dòng)物皮毛等，還可以繼發(fā)于某些免疫系統(tǒng)性疾病，較常見的如系統(tǒng)性硬皮病、原發(fā)性干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，以及過量使用某些藥物如化療藥物等等，肺間質(zhì)纖維化是多種肺疾病或肺損傷發(fā)展到晚期的一種病理變化，呈慢性、漸進(jìn)性進(jìn)展。

復(fù)雜的致病因素激發(fā)各種細(xì)胞活素、組胺、蛋白酶、氧化劑等形成免疫復(fù)合物與肺泡巨嗜細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和成纖維母細(xì)胞共同聚集于肺間質(zhì)，形成肺間質(zhì)性炎癥；肺間質(zhì)性炎癥使間質(zhì)成纖維細(xì)胞和過量膠原蛋白沉積產(chǎn)生疤痕和肺組織的破壞，終成肺間質(zhì)纖維化。此病呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，反復(fù)感染、大量激素、免疫抑制劑的應(yīng)用可以加重病情的發(fā)展，為肺系疾病中的疑難重癥，近年來由于環(huán)境污染的加重，發(fā)病較前增多。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無此病的記載，有關(guān)本病癥狀的描述散見于 “肺痿”、“喘證”、“肺痹”、“咳嗽”、“肺脹”等疾病，目前尚無統(tǒng)一病名?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·痹論》記載：“皮痹不已，內(nèi)合于肺，則為肺痹……淫氣喘息痹聚在肺”?！胺伪哉撸瑹M喘而嘔?！备鶕?jù)患者的臨床癥狀以及病理改變，我們將此病稱為 “肺痹”，痹者，痹阻不通之意也。肺氣虧虛，為病之根本，氣虛導(dǎo)致氣滯，氣滯導(dǎo)致血瘀，血瘀脈絡(luò)閉塞，痰濁濕熱阻滯，致肺痹持續(xù)發(fā)展。晁氏認(rèn)為［1］，肺間質(zhì)纖維化屬于 “肺痿”，其病因是多種因素共同作用的結(jié)果，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛在肺、脾、腎，標(biāo)實(shí)為痰瘀。氣陰兩虛，難以治愈，久病入絡(luò)，則可見氣滯血瘀之證。經(jīng)過多年的臨床觀察研究認(rèn)為，肺纖維化屬絡(luò)病范疇，肺纖維化病位在肺絡(luò)。瘀血為痹阻于肺絡(luò)的基本病理產(chǎn)物，肺絡(luò)脈瘀阻是疾病發(fā)展的病理過程，肺絡(luò)阻滯即為病變由經(jīng)到絡(luò)、由氣至血、由淺入深的過程。肺絡(luò)包括脈絡(luò)及絡(luò)脈，脈絡(luò)相當(dāng)于毛細(xì)血管主血運(yùn)，運(yùn)行氣血，深入肺臟，聯(lián)絡(luò)臟腑，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺內(nèi)的下呼吸道和肺內(nèi)毛細(xì)血管的功能相似，動(dòng)物模型病理研究發(fā)現(xiàn)，病變部位在多個(gè)部位，即肺泡壁、細(xì)支氣管和小血管，因此認(rèn)為肺絡(luò)是指肺內(nèi)的終末性細(xì)支氣管以下的呼吸道和肺內(nèi)的毛細(xì)血管［2］。絡(luò)脈相當(dāng)于毛細(xì)支氣管主氣行。肺為儲(chǔ)痰之器、水之上源，肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，濕痰產(chǎn)生于肺又停滯于肺。瘀血與濕痰共同形成痹阻于肺絡(luò)的毒邪。由于毒邪閉阻，肺絡(luò)不通，肺失宣降，絡(luò)息成積，形成肺間質(zhì)纖維化病變，故而出現(xiàn)呼吸困難、氣不得吸、氣短動(dòng)則加重、干咳、喘憋等癥狀。病變?nèi)站?，邪氣稽留肺絡(luò)，瘀血與痰濁進(jìn)一步凝聚成形，稽留不去，息而成積的病理變化。如 《靈樞·百病始生》論述積之形成時(shí)說：“虛邪之中人也，始于皮膚，……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡(luò)脈”，本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)之肺脾腎；標(biāo)實(shí)責(zé)之痰、瘀、熱（毒），病情演變主要為：肺→脾→腎→心，肺氣虛弱，不能主氣；脾失健運(yùn)，聚濕生痰；腎氣虧乏，攝納無力。本病病位在肺而與五臟相關(guān)，以肺脾腎虛或氣虛或陰虛或氣陰兩虛為本虛一面，痰濁、瘀血、火熱為邪實(shí)一方；正虛與邪實(shí)相互影響，互為因果，形成因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，虛者更虛，?shí)者更實(shí)的病理特點(diǎn)，病機(jī)總以虛、瘀為關(guān)鍵。臨床可見痰熱壅肺、氣滯血瘀、肺脾氣虛、肺腎陰虛等多種證候，而以上盛下虛、本虛標(biāo)實(shí)候?yàn)槎嘁姟８骷业恼撌鲭m不盡一致，但大體可歸納以下幾點(diǎn)共識(shí)：①病位在肺而與脾腎關(guān)系密切；②病性屬本虛標(biāo)實(shí)，肺脾腎氣（陰）虧虛為本虛，外邪、痰濁、瘀血、熱毒為標(biāo)實(shí)，二者互相影響，互為因果，上盛 （痰熱瘀肺）下虛 （腎精腎氣虛損）候較多見；③病勢(shì)：初期在肺，以邪實(shí)為主，中期影響及肝脾腎，本虛標(biāo)實(shí)并見，晚期累及于心，五臟陰陽(yáng)并損，氣短加重，或轉(zhuǎn)為喘脫、虛勞重證。

筆者根據(jù)病程之長(zhǎng)短及病情的輕重分早、中、晚三期，早期以肺脾氣虛、痰瘀阻肺多見，治以益氣活血，宣肺化痰，用麻黃連翹赤小豆湯合桂枝湯加減；中期分肺腎陰虛痰熱瘀阻候和肺腎氣陰兩虛痰瘀阻絡(luò)候，前者治以養(yǎng)陰清熱，化痰通絡(luò)，用百合固金湯合漏蘆連翹散加減，后者治以補(bǔ)益肺腎，化痰通絡(luò)，用保肺飲加丹參、地龍、漏蘆等化瘀通絡(luò)之品；晚期多見脾腎陽(yáng)虛瘀血水犯候，治以溫補(bǔ)脾腎，化瘀行水，用真武湯合桂枝茯苓丸加減。各期又有夾感發(fā)作與慢性遷延之別，夾感發(fā)作時(shí)可見風(fēng)寒痰阻及風(fēng)熱痰壅等肺絡(luò)郁滯之候，治療以解表化痰，驅(qū)邪暢絡(luò)為主；慢性遷延期可見氣陰兩虛痰喘候，可采用金水六君煎加減，氣陰兩虛瘀喘候可采用《丹臺(tái)玉案》保肺湯［3］，風(fēng)寒痰阻候用麻杏二三湯加減，風(fēng)熱痰壅候用桑杏湯、清金化痰湯化裁。在治療同時(shí)，注意微觀辨證分析，需要結(jié)合血?dú)夥治?、影像學(xué)檢查、肺功能檢查、辨證加減，才能取得好的療效。

總之，肺間質(zhì)纖維化是一個(gè)慢性、漸進(jìn)性病變，為正虛邪留引發(fā)痰瘀痹阻肺絡(luò)的本虛標(biāo)實(shí)之證，痰瘀阻絡(luò)為邪實(shí)，是產(chǎn)生肺纖維化的主要根源，痰瘀痹阻日久又易耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛，正虛與邪實(shí)互為因果，形成本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)的纏綿難愈之證。故在治療上多以化痰祛瘀為基本治則，輔以益氣養(yǎng)陰?；颊呓?jīng)治療后臨床癥狀有明顯改善，經(jīng)高分辨CT及肺功能檢查表明，肺間質(zhì)纖維化比治療前好轉(zhuǎn)，臨床取得滿意療效，可資同行借鑒。

［1］晁恩祥．肺痿再辨識(shí)［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，20（5）：14．

［2］吳銀根．絡(luò)病理論指導(dǎo)肺纖維化中醫(yī)證治探析［J］．中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（1）：14．

［3］趙蘭才．肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)研究進(jìn)展評(píng)述［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，23（4）：70．

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中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育雜志社2012年9月5日

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.18.003

1672-2779（2013）-18-0004-02

蘇 玲

2013-07-13）

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