岳偉玲

（河南省平頂山市疾病預(yù)防控制中心，平頂山467000）

兒童原發(fā)性肺結(jié)核病17例X線影像分析

岳偉玲

（河南省平頂山市疾病預(yù)防控制中心，平頂山467000）

兒童；原發(fā)性肺結(jié)核；X線影像；兒科學(xué)

我國結(jié)核病患者數(shù)量位居全球第二，人群中大概一半人受結(jié)核桿菌感染，其中兒童約占五分之一，已成為重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題。近年來由于人們生活水平的提高，兒童肺結(jié)核病的患病率呈下降趨勢，兒童結(jié)核病癥狀、體征、X線影像顯示多不典型，不易早期確診容易延誤診斷［1］?，F(xiàn)對我市疾病預(yù)防控制中心三年來診斷的12例兒童肺結(jié)核進行回顧性分析，旨在總結(jié)臨床診斷經(jīng)驗，提高兒童肺結(jié)核早期確診率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2012年12月我市疾病預(yù)防控制中心診治兒童肺結(jié)核病17例，其中男9例，女8例，年齡6～14歲。學(xué)齡前兒童3例，小學(xué)6例，初中8例。17例兒童中農(nóng)村人口和流動人口13例，城市人口4例。有明確結(jié)核病接觸史8例。接種過卡介苗16例，未接種或接種不明又無卡介苗瘢痕1例。17例兒童臨床表現(xiàn)有咳嗽、咯血、發(fā)熱、盜汗、胸痛、頭痛、嘔吐、腹痛、腹脹、頸淋巴結(jié)腫大、營養(yǎng)不良、消瘦、食欲減退、反復(fù)呼吸道感染等，無臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)兒童肺結(jié)核2例。

1.2 方法 17例肺結(jié)核兒童均接受了X線胸片檢查，攝胸部X線正、側(cè)位片和復(fù)查片。采用成像系統(tǒng)是日本島津800mAX線機，120k V條件下，4～6m AS，攝取靶-片間距離為2m的后前位及左側(cè)位胸片。拍攝前進行精心調(diào)試確保檢查的準(zhǔn)確性，本組17例兒童所有攝片質(zhì)量符合診斷要求。其中17例兒童中5例X線表現(xiàn)比較典型，主要以明顯的結(jié)核病臨床癥狀、家庭成員密切接觸史、結(jié)核菌素試驗強陽性，硬結(jié)平均直徑在15mm以上為診斷依據(jù)，其中1例查到抗酸桿菌經(jīng)合理抗結(jié)核藥物治療有效。4例肺門紋理紊亂甚至模糊不清，完成療程或療程結(jié)束1年，從X線片顯示肺門出現(xiàn)條索狀及鈣化點形成。3例兩側(cè)縱隔增寬是由氣管旁淋巴結(jié)腫大所致，經(jīng)6個月短程化療后縱隔較以前明顯縮小。3例右上肺大片狀陰影類似不典型大葉肺炎改變，本兒童曾較長時間抗炎治療無效，經(jīng)6個月短程化療病變陰影明顯縮小，12個月時隨訪病變陰影清晰，并形成條索狀陰影。2例右或左中下肺多個小斑片陰影類似肺部炎癥，開始經(jīng)抗炎治療2周胸片復(fù)查時吸收不夠明顯，改為抗結(jié)核治療，滿療程后1年內(nèi)有鈣化灶形成。

2 結(jié)果

本組17例兒童診斷主要依據(jù)X線正側(cè)位胸片、結(jié)核菌素PPD試驗、痰涂片檢查、患者密切接觸史調(diào)查等方式。根據(jù)X線影像顯示早期誤診12例，在結(jié)核菌素試驗中發(fā)現(xiàn)呈中、強陽性反應(yīng)7例，經(jīng)厚涂片抗酸桿菌陽性2例，在實驗性治療觀察中按時復(fù)查，保證全程規(guī)律治療管理，所有兒童療程結(jié)束后至少跟蹤隨訪一年，本組17例最終均被確診為兒童肺結(jié)核。

3 討論

肺結(jié)核是目前威脅我國兒童健康的重要疾病，有報道稱0～14歲兒童肺結(jié)核感染率達9%［2］。兒童結(jié)核以原發(fā)性綜合征和肺門淋巴結(jié)核最為常見，典型病例不難診斷，對于X線非典型的兒童結(jié)核病診斷較為困難，不僅要仔細觀察還要結(jié)合臨床癥狀、結(jié)核病接觸史、結(jié)核菌素試驗、痰菌檢查，進行綜合性研究分析，以免誤診延誤治療，兒童結(jié)核病一旦確診治療周期較長，在沒有可靠依據(jù)的情況下只好動態(tài)觀察，在炎癥、結(jié)核及其他疾病之間，需要合理把握診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其對系統(tǒng)抗炎治療無效的患者更應(yīng)考慮本病的可能［3］。結(jié)核菌素試驗、痰涂片檢查對臨床診斷治療將提供有效的診斷。但是原發(fā)性肺結(jié)核多見于兒童，尤其是小兒，由于其組織器官對結(jié)核桿菌比較敏感，多從空氣中吸入帶有結(jié)核桿菌的塵?；蝻w沫而發(fā)病，原發(fā)綜合征由原發(fā)病灶、淋巴結(jié)炎及淋巴管炎三部分構(gòu)成，原發(fā)病灶為肺泡局限性實變形成的結(jié)核性的肉芽腫，感染后2～6周病灶周圍肺泡有反應(yīng)性滲出改變稱為病灶周圍炎，是機體初次接觸結(jié)核桿菌的變態(tài)反應(yīng)，可涉及整個肺段或肺葉很像肺炎，所以要與肺炎相鑒別，本組中就有5例肺結(jié)核兒童早期認(rèn)為是大葉性肺炎3例和肺部炎癥2例。

當(dāng)前我國兒童結(jié)核疫情仍然相當(dāng)嚴(yán)重不容樂觀，X線片仍是診斷結(jié)核的主要方法，X線檢查基本能早期發(fā)現(xiàn)病變，是診斷結(jié)核病的重要依據(jù)之一。兒童結(jié)核往往表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)異常升高，機體處于高敏狀態(tài)出現(xiàn)各種變態(tài)表現(xiàn)，最主要的表現(xiàn)在肺部，原發(fā)病灶周圍出現(xiàn)病灶周圍炎，這種炎癥屬非特異性炎癥，并不是結(jié)核桿菌直接引起的炎癥，而是由結(jié)核菌體成分及其代謝產(chǎn)物間接引起的變態(tài)反應(yīng)，這種病理改變在X線胸片表現(xiàn)為大片模糊陰影，掩蓋了原發(fā)綜合征的典型影像，由于結(jié)核病灶以在肺內(nèi)呈多形態(tài)為特征，往往會被誤診為肺內(nèi)其他疾?。?］。因為支氣管淋巴結(jié)、肺門和縱隔淋巴結(jié)病變是兒童原發(fā)性肺結(jié)核的組成部分，其顯示和照片技術(shù)、投照體位相關(guān)、兒童多數(shù)腫大的淋巴結(jié)位置偏向內(nèi)側(cè)，常受到縱膈、心臟、脊樁及胸骨的遮蓋而不易顯示，加上兒童肺門區(qū)正常結(jié)構(gòu)復(fù)雜、呼吸自我控制差等情況往往影響照片質(zhì)量導(dǎo)致誤診。拍攝正位胸片，尤其是仰臥位胸片造成縱隔增寬，而不能完全顯示肺門病變，所以加照側(cè)位片很重要，側(cè)位可顯示氣管分叉隆突下組淋巴結(jié)腫大，對肺門腫大淋巴結(jié)及靠近肺門區(qū)的原發(fā)灶可顯示，所以為了避免漏診，本文肺結(jié)核兒童均拍攝正、側(cè)位片，再結(jié)合臨床其它檢查以明確診斷。兒童肺結(jié)核的X線表現(xiàn)雖非特異性，但密切反映肺部的病理改變，通常體征與胸部的X線表現(xiàn)可不一致，即胸部X線改變多而體征少，少部分兒童臨床體征可不明顯或無異常而X線片征像異常，這時不能放棄肺結(jié)核的診斷［5］。本組17例中就有2例兒童無癥狀，只是在體檢時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病。

兒童肺結(jié)核的診斷和治療很重要，更重要的是要做好肺結(jié)核疾病的預(yù)防和控制，為了提高兒童肺結(jié)核的治愈率、有效控制結(jié)核病的流行蔓延、提高廣大群眾的健康水平，我們要積極開展結(jié)核病的防治工作。及時實施健康教育讓兒童家長掌握結(jié)核病的相關(guān)知識，幫助兒童建立良好的遵醫(yī)行為，提高肺結(jié)核兒童治療的依從性，是治療的關(guān)鍵，也是控制疫情的重要措施，面對肺結(jié)核兒童及家長主要以口頭語言宣傳教育為主，并以發(fā)放宣傳單、宣傳手冊及宣傳資料為輔，認(rèn)真做好診療前十分鐘宣教，在整個診療管理過程中，根據(jù)實際情況不斷采取階段性且有針對性的系統(tǒng)的全過程健康教育。促使人們自愿地改變不良的健康行為和影響健康行為的相關(guān)因素，消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病、促進健康和提高生活質(zhì)量［6］。健康教育重點內(nèi)容包括：對來診療的兒童及家長要熱情，了解他（她）們的思想動態(tài)，運用醫(yī)學(xué)心理學(xué)解除患者沮喪、不安、悲觀、抑郁等心理，以穩(wěn)定情緒，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時指出結(jié)核病對兒童本人、家庭及社會的危害性，提高他（她）們的社會責(zé)任感，自覺改變不良行為，積極配合治療。明確交代治療方案、藥物的副反應(yīng)、治療時間、用藥方法及注意事項等。著重宣傳早期、規(guī)律、全程治療的重要性和不規(guī)律用藥將會導(dǎo)致復(fù)治、難治、耐藥甚至治療失敗的危害性。向兒童及家長說明痰菌檢查及拍攝胸片復(fù)查的必要性，使整個治療過程中能按規(guī)范要求及時取藥、復(fù)查，引導(dǎo)兒童及家長不斷提高對結(jié)核病規(guī)范治療管理的認(rèn)識，宣傳國家對結(jié)核病相關(guān)的免費檢查、治療政策。

［1］江紅，文立，熊志剛.兒童肺結(jié)核病72例臨床分析［J］．臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（12）：918-918．

［2］馬月萍，馬學(xué)平．兒童原發(fā)性肺結(jié)核誤診為肺炎36例分析［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（23）：3671-3672．

［3］王正輝，搖王雪．兒童結(jié)核病不典型載線特征分析［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（1）：59．

［4］許瑤彬，洪宏洪．易誤診的肺結(jié)核病X線表現(xiàn)［J］．中國熱帶醫(yī)學(xué)，2010，10（7）：851-852．

［5］馮麗敏，宋敏娟．小兒原發(fā)型肺結(jié)核誤診60例分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2010，10（10）：2274．

［6］屠德華，萬利亞．現(xiàn)代結(jié)核病控制理論與實踐［J］．北京：中國出版集團現(xiàn)代教育出版社，2009：266．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.074

1672-2779（2013）-05-0110-02

張文娟

2013-02-18）