耿振平 王振華 張富漢 陳陽春

（河南省中醫(yī)藥研究院，鄭州450004）

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性房顫合并室速驗案1則

耿振平 王振華 張富漢 陳陽春△

（河南省中醫(yī)藥研究院，鄭州450004）

中西醫(yī)結(jié)合療法；慢性房顫合并室速；驗案

筆者曾中西醫(yī)結(jié)合治療1例慢性房顫合并室速患者，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 典型病例

患者男，78歲，因反復(fù)胸悶、氣短18年，加重伴心慌2周，于2011年10月20日入院。

患者18年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，無胸痛、呼吸困難、咯血及放射痛，求診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“擴(kuò)張型心肌病”，經(jīng)住院治療癥狀減輕，出院后癥狀仍時有發(fā)作，平素服拜阿司匹靈、倍他樂克、消心痛、螺內(nèi)酯、地高辛等藥控制病情。來我院前半個月，胸悶、氣短癥狀再發(fā)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影示：無明顯狹窄，診斷“①擴(kuò)張型心肌病，心律失常，慢性房顫，心功能Ⅳ級；②肺部感染”，出院后服拜阿司匹靈0.1g，qd；地高辛0.25mg，qd；立普妥20mg，qd；螺內(nèi)酯20mg，qd；雅施達(dá)2mg，qd控制病情，出院后咳嗽無明顯減輕，2天前因受涼咳嗽加重，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。入院時情況：癥見：胸悶，氣短，心慌，咳嗽，咯白色泡沫痰，納差，眠差，小便量少。查體：T36.4℃，P49次／分，R19次／分，BP 105／55mmHg。神志清楚，精神差，體型偏瘦，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈結(jié)代。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，心尖搏動位于胸骨左沿第4、5肋間左鎖骨中線外3cm。心率53次／分，第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀，雙下肢中度指凹性水腫。輔助檢查：心電圖：異位心律，心房顫動，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波異常改變。心臟彩超：左心增大，左室收縮功能減低，左室壁運(yùn)動幅度彌漫性低平，二、三尖瓣重度關(guān)閉不全。冠脈造影：無明顯狹窄。動態(tài)心電圖：房顫，24小時均示ST-T異常改變（壓低0.10～0.50mv），頻發(fā)多源性室性早搏（21007次／24小時），完全右束支傳導(dǎo)阻滯，短陣室速。血常規(guī)：白細(xì)胞：12.59×109／L。胸部正位片：支氣管炎，心影增大。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.心衰，證屬氣陰兩虛兼痰瘀互結(jié)2.咳嗽。西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病，心律失常，持續(xù)性房顫，短陣室速，心功能Ⅳ級；肺部感染。

治療：減輕心臟負(fù)荷（硝普鈉、硝酸甘油，速尿），強(qiáng)心（地高辛），抗感染（頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星），抗血小板聚集（拜阿司匹靈），降脂（立普妥）改善長期預(yù)后，螺內(nèi)酯延緩心室重塑。湯藥治以益氣養(yǎng)陰，活血利水，方用生脈飲、葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯加減，處方：生炙黃芪各30g，黨參15g，麥冬15g，五味子15g，葶藶子20g，益母草15g，澤瀉15g，茯苓15g，白術(shù)15g，陳皮15g，砂仁10g。經(jīng)治療近1周，患者咳嗽，咯白色泡沫痰，納差，眠差，小便量少癥狀消失，胸悶、氣短較前明顯減輕，但患者仍時有心慌，胸部不適感，考慮因擴(kuò)張型心肌病引起房顫、室速、頻發(fā)室早有關(guān)，因患者心率偏慢，心功能差，在上述治療基礎(chǔ)上加胺碘酮0.2mg，qd，pd抗心律失常。2天后患者心慌明顯減輕，但仍偶有胸部不適感，復(fù)查動態(tài)心電圖：心率低于正常范圍，24小時均示ST-T異常改變（壓低0.10～0.30mV），過緩性心房顫動，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，可見室性逸搏。故胺碘酮減量至0.1mg，qd，po抗心律失常治療?；颊?周后心慌再發(fā)，復(fù)查動態(tài)心電圖：頻發(fā)多源性室早，持續(xù)性或短陣性室速（854次／24小時），24小時均示ST-T異常改變（壓低0.05～0.20m V），房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，伴室性逸搏，逸搏心律。治療調(diào)整：胺碘酮加量至0.2mg，qd，po，湯藥治以益氣溫陽，養(yǎng)陰化瘀，方用生脈飲合麻黃附子細(xì)辛湯加減，處方：黃芪30g，黨參15g，麥冬15g，五味子15g，炙麻黃10g，細(xì)辛6g，丹參15g，赤芍15g，陳皮15g，葛根15g，后患者心慌消失，復(fù)查動態(tài)心電圖：竇性心律，頻發(fā)多源性室早（1460次／24小時），24小時均示ST-T異常改變（壓低0.10～0.20mV），Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。平素每年至少住院治療2次，出院至今未再住院（2年），房顫未再發(fā)，偶有胸部不適。

2 討論

心房顫動簡稱房顫，是最常見的心律失常，可見于正常人，常發(fā)生于原有心血管疾病者（風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病），甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎及慢性肺源性心臟病。房顫總的發(fā)病率為0.4%～1%，隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，65歲以上房顫患病率達(dá)5%，80歲以上房顫患病率達(dá)8.8%。房顫時心房激動的頻率不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能，心排血量比竇性心律時減少達(dá)25%或更多，心室率超過150次／分可發(fā)生心絞痛和充血性心力衰竭。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞危險性大，發(fā)生腦卒中的機(jī)會較無房顫者高5～7倍，鑒于上述原因故房顫患者需要長期的抗凝和控制心室率。此外房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。筆者以麻黃附子細(xì)辛湯及生脈飲組方加減治療慢性房顫合并室速，使其轉(zhuǎn)為竇性心律，癥狀減輕，避免長期服用華法林及由此引起出血的危險，減少因服用華法林而長期監(jiān)測PT-INR帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

心衰乃近代醫(yī)家提出的病名，分散于中醫(yī)的“心痹”“驚悸”“怔忡”“喘證”“痰飲”“水腫”等病癥中論述。心力衰竭按中醫(yī)理論屬本虛標(biāo)實之癥，心氣（或陽）虛損失調(diào)為本，瘀血、痰飲內(nèi)停為標(biāo)，為虛實夾雜之重癥，中醫(yī)對心衰的認(rèn)識有著悠久的歷史。①對心衰心氣不足的論述：《素問·痹論篇》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！闭J(rèn)為心衰因心氣不足、心脈痹阻，《素問·平人氣象論篇》云：“左乳之下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也?！薄峨s病源流犀燭怔忡源流》則說：“怔忡……或由陽氣內(nèi)虛，或由陰虛內(nèi)耗?！蓖跚迦握f：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。②對心衰血瘀、陽虛的論述：《諸病源候論·虛勞浮腫候》示：“腎虛則水氣流溢，散于皮膚，故令身體浮腫，若氣血俱澀，則多變?yōu)樗∫??！薄夺t(yī)林改錯》述及：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，血病則累氣，……瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！保@些論述闡明心陽不足，行血無力，血流遲滯，瘀而成水。③對心衰水氣的論述：《金匱要略·水氣病》認(rèn)為：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”言明其病為水，其位在心。華佗《中藏經(jīng)》亦曰：“心有水氣，則身腫不得臥，煩躁。”《傷寒明理論》：“有水停心下，心言火而惡火，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也?！奔粗杆嬃栊?。常見證型：營衛(wèi)受邪，氣虛血滯，陰陽俱虛，陽衰氣脫［1］，結(jié)合患者癥狀、舌苔、脈象，患者證屬陰陽兩虛兼血瘀，治以益氣溫陽化瘀為治則，方用生脈飲合麻黃附子細(xì)辛湯加減，根據(jù)正虛標(biāo)實的側(cè)重不同加減。生脈散由人參、麥冬、五味子組成，臨床用于心律失常之氣陰兩虛者有一定療效，現(xiàn)代藥理說明其有顯著的強(qiáng)心作用，改善左心功能，增加心搏出量，增強(qiáng)心肌收縮力，明顯提高嚴(yán)重缺氧心臟的ATP含量［2］。麻黃附子細(xì)辛湯由麻黃、附子、細(xì)辛3味藥組成，近年報道主要用于緩慢性心律失常的治療，本方具有助陽解表之功，在心臟病的治療中，以麻黃散寒，附子溫經(jīng)助陽，細(xì)辛溫經(jīng)散寒，故可使心陽不振之心悸、胸悶、脈遲諸癥緩解，。昭全報道麻黃附子細(xì)辛湯治療緩慢性心律失常50例，顯效14例，有效27例，無效9例，總有效率82%［3］。方中黃芪入肺、脾二經(jīng)，不但可以益氣固表，還可利水消腫，現(xiàn)代藥理研究證明黃芪可加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，還可直接擴(kuò)張血管，利尿，減輕心臟負(fù)擔(dān)；丹參入心、肝經(jīng)，有活血通脈，涼血消腫及安神之功能，使血瘀可通，怔忡得安，現(xiàn)代藥理研究證明丹參能擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量，對心肌細(xì)胞起保護(hù)作用。

本例為1例慢性房顫合并室速的案例，屬臨床疑難病，我們也在治療過程中不斷地探索，中西醫(yī)結(jié)合治療此類病例有明顯的優(yōu)勢，能收到較好的治療效果。

［1］王永炎，沈紹功．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：524．

［2］鄭梅生，韓明向．中醫(yī)心病臨床與進(jìn)展［J］．北京：中醫(yī)古籍出版社，1996：205．

［3］孟昭全．麻黃附子細(xì)辛湯加減治療病態(tài)竇房結(jié)綜合癥50例［J］．實用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991（5）：80．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.095

1672-2779（2013）-20-0135-02

楊 杰

2013-08-29）

△指導(dǎo)老師