王寶泉，田 甜，徐秀蘭，胡 春

（1.南京金陵司法鑒定所，江蘇南京210019；2.儀征市人民法院，江蘇揚(yáng)州211400；3.興化市人民法院，江蘇泰州225700）

1 案例

1.1 案情摘要

患者李某，女性，1957出生，2011年2月9日因“病態(tài)竇房結(jié)綜合癥”入住某市人民醫(yī)院，于2月14日欲行DDD型心臟起搏器安置術(shù)，由于李某雙上腔靜脈且血管畸形，右側(cè)上腔靜脈無法通過心房電極，故改植入ⅤⅥ型心臟起搏器。李某術(shù)后不久出現(xiàn)心臟起搏器囊袋感染和心房纖顫，遂以某市人民醫(yī)院在診療過程中存在過錯(cuò)為由訴至法院。為正確審理此案，某市人民法院于2012年4月12日委托我所就李某“是否需要安裝心臟起搏器，李某安裝心臟起搏器后的肺部感染與某市人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系，某市人民醫(yī)院在對(duì)李某的診療過程中是否存在過錯(cuò)以及過錯(cuò)與李某目前的損害后果之間的參與程度”等事項(xiàng)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)司法鑒定。

1.2 病歷摘要

1.2.1 某市人民醫(yī)院首次住院病歷

于2011年2月9日因“一周前始有頭昏、胸悶、心悸感，休息可緩解”等癥狀入院。入院時(shí)查體：兩肺呼吸音粗，心界不擴(kuò)大，HR38次/min，律欠齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心電圖示：竇性靜止、交界性逸搏心律，HR38次/min，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，竇靜止，交界性逸搏心律，伴發(fā)房早、房早成雙及短陣性房速，偶見室早，24h平均HR36次/min，最低18次/min，部分ST-T改變。診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。手術(shù)協(xié)議記載：植入的起搏器類型為雙腔起搏器（DDD型）。2011年2月14日行人工心臟起搏器安置術(shù)，術(shù)中見李某雙上腔靜脈且血管畸形，右側(cè)上腔靜脈無法通過心房電極，無法植入DDD型心臟起搏器，改植入ⅤⅥ型心臟起搏器。術(shù)后患者恢復(fù)尚可，無胸悶、心悸癥狀。

1.2.2 某市人民醫(yī)院再次住院病歷

于2011年8月20日因心臟起搏器術(shù)后感染入院。入院時(shí)查體：T37℃，P18次/min，BP17.9/13.3kPa（135/100mmHg），神志清楚，精神可，左鎖骨下方起搏器切口內(nèi)側(cè)端切口疤痕囊狀凸起，2.5cm×3cm，有波動(dòng)感，HR86次/min，律欠齊，第一心音強(qiáng)弱不等。心電圖示：心房纖顫，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。予抗感染治療后，患者家屬要求轉(zhuǎn)院。

1.2.3 某省人民醫(yī)院住院病歷

于2011年09月22日因“起搏器囊袋感染、心律失常、慢快綜合征、心房顫動(dòng)、支氣管炎”入院。入院時(shí)情況：BP17.9/12.7kPa（135/95mmHg）。 心電圖示：心房顫動(dòng)，ST-T改變。超聲心動(dòng)圖示：起搏器安置術(shù)后改變，冠狀靜脈竇增寬，提示永存左上腔靜脈是一種常見的體靜脈連接異常，可單獨(dú)存在，胚胎期的左前靜脈與左Cuvier管（也稱橫管）在正常時(shí)逐漸退化，閉合，故出生時(shí)無左上腔靜脈，只有右位上腔靜脈，即永存左上腔靜脈是由胎兒期的左前主靜脈與左Cuiver管不閉合而形成，此種畸形在血流動(dòng)力學(xué)上不一定均有特殊臨床意義，但常伴有其他畸形。；左心房增大，二尖瓣、三尖瓣輕度返流。9月25日動(dòng)態(tài)心電圖示：心房顫動(dòng)，起搏器心律，起搏器感知良好，帶動(dòng)正常，T波改變。胸部X線片示：兩肺紋理稍增多。于9月28日行右心室、上腔靜脈造影術(shù)結(jié)果示右鎖骨下靜脈、上腔靜脈稍扭曲，回流基本正常。右心室造影結(jié)果示右心室偏小，右上腔靜脈回流基本正常，左上腔靜脈回流異常。于10月2日行起搏器取出、清創(chuàng)術(shù)。10月7日動(dòng)態(tài)心電圖示：心房顫動(dòng)，室性早搏，ST-T改變。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1 體格檢查

左鎖骨下2～2.2cm長(zhǎng)線狀疤痕，兩側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸稍促，雙肺語音震顫對(duì)稱，叩診兩肺清音，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及干啰音，左肺底部可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無隆起，可觸及震顫，叩診心濁音界增大。HR92次/min，律不齊，心尖區(qū)可聞及三級(jí)收縮期病理性雜音。

1.3.2 心臟彩超

左心房增大，左心室、右心室偏大，左室舒張功能減退；二尖瓣返流（重度），主動(dòng)脈瓣返流（中-重度），三尖瓣返流（重度），肺動(dòng)脈壓增高，心包少量積液。

1.3.3 文件檢索

經(jīng)查詢，某省衛(wèi)生廳2011年1月17日發(fā)布《省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于公布醫(yī)師心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)的通知》（某衛(wèi)辦醫(yī)[2011]10號(hào)），經(jīng)查該文件中可以開展相關(guān)心血管疾病介入診療技術(shù)資格的醫(yī)院及醫(yī)師名單中，無某市人民醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)師的信息。

1.3.4 鑒定意見

李某具有行人工心臟起搏器植入術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。某市人民醫(yī)院對(duì)李某的診療過程中存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與李某經(jīng)人工心臟起搏器植入后起搏器囊?guī)Ц腥?、永久性人工心臟起搏器取出存在直接因果關(guān)系，但醫(yī)療行為與李某術(shù)后肺部感染之間不存在因果關(guān)系。李某心臟的節(jié)律由“竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏”轉(zhuǎn)為“房顫、慢-快綜合征”快速心律失常與置入VVI型心臟起搏器存在一定關(guān)聯(lián)性。

2 討論

近年來，因人工心臟起搏器植入治療發(fā)生并發(fā)癥或療效不佳而引發(fā)的醫(yī)療糾紛案例屢見報(bào)端，筆者在近十來年的司法鑒定中先后遇到5例關(guān)于人工心臟起搏器植入的醫(yī)療糾紛案例。此類案例具有不同的特點(diǎn)，在鑒定過程中運(yùn)用證據(jù)和臨床醫(yī)學(xué)理論也不盡相同。本案例通過筆者等客觀科學(xué)的運(yùn)用證據(jù)和臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，為法院提供了鑒定意見，最終使訴訟得以平息?，F(xiàn)將此案鑒定的相關(guān)事項(xiàng)討論如下。

2.1 關(guān)于“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”的診斷與治療

根據(jù)李某首次入院時(shí)的臨床表現(xiàn)及心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，某市人民醫(yī)院對(duì)其作出的“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”（以下簡(jiǎn)稱“病竇綜合征”）診斷具有依據(jù)。

目前我國(guó)采用的植入永久心臟起搏器適應(yīng)證指南是2002年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和北美起搏電生理學(xué)會(huì)共同重新修訂的“指南”，“指南”指出病竇綜合征導(dǎo)致的有癥狀的心動(dòng)過緩屬永久心臟起搏器應(yīng)用指征[1]。國(guó)內(nèi)行業(yè)技術(shù)操作規(guī)范[2]也將病態(tài)竇房結(jié)綜合征列為永久性人工心臟起搏器植入術(shù)的適應(yīng)證。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心律協(xié)會(huì)（HRS）于2008年5月發(fā)布心臟節(jié)律異常的裝置治療指南中認(rèn)為，“頻發(fā)竇性靜止，最長(zhǎng)達(dá)7.12s”具有植入永久性心臟起搏器的指征。因此某市人民醫(yī)院為李某植入永久人工心臟起搏器具有手術(shù)適應(yīng)征。

2.2 起搏器類型的選擇對(duì)病情的影響

在確定適應(yīng)證之后，為獲得良好的血液動(dòng)力學(xué)效果及療效，選擇最佳的起搏方式至關(guān)重要。某市人民醫(yī)院術(shù)前認(rèn)為本案最好選擇DDD型雙腔起搏器，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)李某解剖變異不得不改行VVI型心臟起搏器植入術(shù)。

VVI型心臟起搏器是感知心室自身活動(dòng)的起搏器，它不能保證房室同步。在安裝了單腔起搏器之后，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者更易出現(xiàn)各種快速房性心律失常，其原因之一是心室起搏造成房室分離，心臟失去房室順序收縮而引起心房壓增高、心房增大，心房不均勻擴(kuò)張導(dǎo)致心房電重構(gòu)，從而引起快速房性心律失常[3]。另一個(gè)可能原因是心室起搏導(dǎo)致室房逆?zhèn)?，干擾正常生物電活動(dòng)，從而引起房顫。李某在某市人民醫(yī)院和某省人民醫(yī)院診療過程中，先后出現(xiàn)“心房纖顫”、“慢快綜合征、心房顫動(dòng)”的臨床癥狀和體征，被診斷為“心房纖顫”、“慢快綜合征、心房顫動(dòng)”。筆者認(rèn)為VVI型心臟起搏器植入與李某 “竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏”轉(zhuǎn)為“房顫、慢-快綜合征”快速心律失常存在一定關(guān)聯(lián)性。但是，送檢病歷資料記載李某在置入VVI型心臟起搏器后一度改善了其心臟疾患的臨床癥狀和體征。因此，某市人民醫(yī)院對(duì)李某實(shí)施的治療在幫助其渡過危險(xiǎn)期、保護(hù)重要生命器官的功能起到了積極作用。

2.3 關(guān)于心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)

2011年2月13日，某市人民醫(yī)院與李某方簽署了“手術(shù)同意書”，該“手術(shù)同意書”醫(yī)患雙方的共識(shí)中包含：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”。衛(wèi)生部要求只有獲得準(zhǔn)入資格的醫(yī)院才能合法的開展介入手術(shù)，除了醫(yī)院具有相應(yīng)資質(zhì)，醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)具有介入手術(shù)資質(zhì)。筆者等查詢了某省衛(wèi)生廳2011年1月17日發(fā)布《省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于公布醫(yī)師心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)的通知》（某衛(wèi)辦醫(yī)[2011]10號(hào)）文，該文件中可以開展相關(guān)心血管疾病介入診療技術(shù)資格的醫(yī)院及醫(yī)師名單中，無某市人民醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)師的信息。因此本所認(rèn)為某市人民醫(yī)院在未具備開展心臟介入手術(shù)能力的情況下，行使該類手術(shù)存在過錯(cuò)。

2.4 關(guān)于起搏器囊?guī)Ц腥炯捌鸩魅〕?/h3>

李某在某市人民醫(yī)院行永久性人工起搏器植入術(shù)后半年出現(xiàn)起搏器囊?guī)Ц腥?，不排除系由于醫(yī)方術(shù)前對(duì)病情認(rèn)識(shí)不充分，術(shù)中操作時(shí)間過長(zhǎng)等因素增加了感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。結(jié)合某市人民醫(yī)院及手術(shù)醫(yī)生不具備開展心臟介入手術(shù)能力，因此本所經(jīng)綜合分析后出具了該過錯(cuò)與李某經(jīng)人工心臟起搏器植入后起搏器囊?guī)Ц腥尽⒂谰眯匀斯ば呐K起搏器取出存在直接因果關(guān)系的鑒定意見。

2.5 關(guān)于術(shù)后肺部感染與診療行為之間的因果關(guān)系

李某再次入院時(shí)臨床診斷 “金黃色葡萄球菌肺炎，菌血癥”等，距首次在某市人民醫(yī)院診療已有數(shù)月，且李某為中老年女性，本身原有多種疾患，存在肺部感染的易患因素。因此，本所認(rèn)為某市人民醫(yī)院的診療行為與李某安裝心臟起搏器后的肺部感染不存在因果關(guān)系。

2.6 體會(huì)

通過本例醫(yī)療糾紛的司法鑒定，筆者的體會(huì)主要有以下幾點(diǎn)：（1）人工心臟起搏器植入治療引發(fā)的醫(yī)療糾紛呈逐年增多趨勢(shì)，患者多年齡偏大、身患多種疾病給明確區(qū)分過錯(cuò)責(zé)任帶來一定難度，因此鑒定這類案件必須全面運(yùn)用好病歷材料及臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，有助于出具客觀、準(zhǔn)確的鑒定意見；（2）在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，人工心臟起搏器的植入有嚴(yán)格的適應(yīng)證規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)師）的準(zhǔn)入條件，此類案件的鑒定應(yīng)當(dāng)對(duì)植入的人工心臟起搏器類型與患者心臟疾患加以區(qū)分，同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及手術(shù)者從事心臟介入的資質(zhì)進(jìn)行必要的審查。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1427-1431.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范心血管病學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：104-105.

[3]嚴(yán)寶力，江時(shí)森，宮劍濱，等.不同起搏方式對(duì)病態(tài)竇房結(jié)預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2005，18（zl）：88-90.