李曉培

湖北省公安縣婦幼保健院麻醉科，湖北公安 434300

隨著生活水平的不斷提高，人類運(yùn)動(dòng)量的較少，在我國(guó)以及全世界肥胖人群都以高速度增長(zhǎng)，威脅著人類健康。多數(shù)肥胖人群都合并有各種代謝性疾病、高血壓及心血管疾病。腹腔鏡手術(shù)是目前飛速發(fā)展的手術(shù)項(xiàng)目，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是對(duì)于肥胖病人而言，在開展腹腔鏡手術(shù)時(shí)，其麻醉的處理存在著相對(duì)于普通病人更多的困難，對(duì)于麻醉師來說，肥胖病人在麻醉處理的特殊性上就要求我們麻醉隊(duì)伍對(duì)肥胖病人做更為詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估以及術(shù)中和術(shù)后的管理，妥善處理各種肥胖病人麻醉過程中的困難。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2008年1月—2012年1月于該院行腹腔鏡手術(shù)的肥胖急腹癥患者，共200例，年齡37.6~64.1歲，平均50.5歲，其中男性146例，女性54例，體重指數(shù)在30.1~35.0，平均32.6。200例病例中，各患者血常規(guī)、肝腎功能、肺功能、血?dú)夂托碾妶D電解質(zhì)均無異常情況。另外200例病例中行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例最多，有151例，其他49為腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)摘除術(shù)和腹腔鏡卵管妊娠摘除術(shù)。

1.2 方法

患者術(shù)前進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，詳細(xì)詢問患者病史，認(rèn)真給予體格檢查，可根據(jù)患者的情況適當(dāng)給予H2受體阻滯劑以減少胃酸的產(chǎn)生，或者還可以在無禁忌的情況下給予適量阿托品，減少氣道分泌物，等等，這些都可有效的降低麻醉過程中并發(fā)癥的發(fā)生。

在患者推入手術(shù)室后常規(guī)開放肘前靜脈給予輸入林格氏液，同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度和無創(chuàng)血壓，并且即刻給予流量為6 L/min的面罩吸氧。對(duì)患者進(jìn)行插管困難程度，頭頸活動(dòng)度和開口度的評(píng)價(jià)。采用咪唑安定，芬太尼，丙泊酚和羅庫(kù)溴銨貫序注入，注入劑量分別為0.03~0.04 mg/kg，2~4 ug/kg，1 mg/kg，50 mg。在這些藥物注入后插入ID=7.5#的氣管導(dǎo)管連接麻醉劑進(jìn)行機(jī)械通氣，氣管導(dǎo)管的插入采用的是McCOY3型纖維喉鏡。對(duì)于張口度小于1.5 cm或者下頜退縮嚴(yán)重、下頜活動(dòng)度小于5 cm或者頭頸屈伸最大活動(dòng)度小于90°等等此類極度困難[1-2]的患者的插管應(yīng)該選用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管的進(jìn)行。術(shù)中采用麻醉深度監(jiān)測(cè)儀（Mode.A-line；美國(guó)）監(jiān)測(cè)麻醉的深度，保持BIS在20上下。根據(jù)監(jiān)測(cè)PETCO2調(diào)整設(shè)定呼吸參數(shù)。術(shù)中采用丙泊酚的泵入和七氟醚的吸入維持麻醉，如有必要還可以根據(jù)具體情況間斷給以阿曲庫(kù)銨靜注維持肌肉松弛。手術(shù)開始后建立CO2人工氣腹，維持氣腹壓力在12~16 cmH2O，氣腹后，膈肌上升導(dǎo)致患者氣道阻力明顯的升高，CO2分壓上升，因此有必要將呼吸機(jī)的參數(shù)VT由6~8 mL/kg下降到5~6 mL/kg，F(xiàn)由12次/min升高到15~16次/min，I:E可繼續(xù)維持在1/2，以便于使氣道壓力小于30 cmH2O。監(jiān)測(cè)患者血?dú)?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PaCO2正常。

1.3 記錄指標(biāo)

整個(gè)手術(shù)過程中對(duì)手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至呼喚患者能睜眼的時(shí)間）、拔管時(shí)間和進(jìn)入麻醉恢復(fù)室時(shí)間進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

200例肥胖患者急診腹腔鏡手術(shù)均順利完成，安全平穩(wěn)的送返病房。200例患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間為12.1~19.2 min之間，平均14.9 min；拔管時(shí)間在20.4~31.0 min之間，平均25.4 min；進(jìn)入麻醉恢復(fù)室的時(shí)間為31~55 min，平均45 min，三指標(biāo)均比普通無肥胖的患者要明顯延長(zhǎng)。200例肥胖病例的手術(shù)時(shí)間為60.8~66.5 min，平均62.7 min；氣腹時(shí)間為27.0~42.6 min，平均36.7 min，與普通無肥胖患者相比較也存在明顯的延長(zhǎng)。

3 討論

肥胖一詞源于拉丁文，是指一個(gè)人的脂肪程度增加到與正常身心健康和正常生活相抵觸即是肥胖的開始。肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)體表面積指數(shù)（Body Mass Index，BMI）來診斷，BMI＝體重（kg）/身高2（m2），BMI在20~25時(shí)為正常，25~30為低度危險(xiǎn)，30~35為中度危險(xiǎn)，35~40為高度危險(xiǎn)，超過40為超高危險(xiǎn)。肥胖很容易引起血流動(dòng)力學(xué)的改變和呼吸系統(tǒng)的問題。脂肪壓迫胸椎后突、腰椎后突使肋骨的運(yùn)動(dòng)受到限制，胸廓順應(yīng)性降低呼吸做功增加，呼吸氧耗增加[2]；脂肪堆積還可使膈肌上臺(tái)，上下移動(dòng)受限，肺活量下降，VA/Q比例失調(diào)，PaO2下降，SaO2下降，并且脂肪組織代謝活動(dòng)相對(duì)活躍，增加氧耗和二氧化碳的產(chǎn)生，這使得氧儲(chǔ)備量進(jìn)一步降低，降低缺氧耐受。

對(duì)于肥胖患者來說氣管插管是比較困難的，因此在本次研究中選擇采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管，觀察導(dǎo)管口所在位置，發(fā)現(xiàn)其前端基本位于聲門口外，這說明應(yīng)用鼻咽通氣可使舌體位置正常，避免咽腔組織對(duì)聲門的梗阻，保持呼吸通暢，改善缺氧[3]。

對(duì)肥胖患者給予術(shù)前檢查十分必要。包括血常規(guī)、肝腎功能、肺功能、電解質(zhì)、酸堿平衡凝血參數(shù)、心電圖等等。另外動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩潜夭豢缮俚?。其中肺功能和血?dú)夥治霾粌H需要檢測(cè)坐位時(shí)的肺功能和血?dú)膺€需要檢測(cè)仰臥位的肺功能和血?dú)?，因?yàn)閷?duì)于極度肥胖的患者由于存在氧儲(chǔ)備少，肺功能儲(chǔ)備降低，坐位和仰臥位的血?dú)夂头喂δ芟嗖钶^大。由于大多數(shù)的麻醉藥物代謝是通過肝腎代謝，因此肝腎功能的評(píng)估檢查也是十分必要，如若合并肝腎功能不全，則在麻醉藥物的選擇上就需要特別注意。

本次研究的200例肥胖病例麻醉藥物肌松藥均選用阿曲庫(kù)銨，因?yàn)榘⑶鷰?kù)銨只10%~20%是通過肝腎代謝[4]，大劑量使用不易在體內(nèi)蓄積，不易導(dǎo)致肌松消除的延遲和病人蘇醒時(shí)間的延長(zhǎng)。

肥胖患者對(duì)體位的要求也和普通病人有差異，由于肥胖患者仰臥位時(shí)耗氧量相對(duì)顯著增加，病人對(duì)仰臥位耐受力低，將手術(shù)臺(tái)輕度左傾避免壓迫下腔靜脈。肥胖病人由于脂肪含量相對(duì)較高，因而體內(nèi)含水量較普通人群高，再者肥胖病人的手術(shù)技術(shù)困難，增加了出血量，延長(zhǎng)了手術(shù)過程，因此應(yīng)該注意液體的補(bǔ)給。術(shù)中我們采用林格氏液進(jìn)行補(bǔ)液。

U型阿片受體激動(dòng)劑瑞芬太尼由于其在人體內(nèi)1 min左右就能迅速達(dá)到血-腦平衡，起效快，作用時(shí)間短，停藥5~10 min藥效消失，不產(chǎn)生蓄積效應(yīng)而在本次研究中選為這200例病例的鎮(zhèn)痛藥物。丙泊酚麻醉效果起效迅速，僅需大約30~40 s，麻醉時(shí)間短，代謝迅速，在通常的維持狀態(tài)，單次重復(fù)注射或者連續(xù)靜脈注射均未見明顯的蓄積。選用七氟醚作為本次研究中的吸入麻醉藥。誘導(dǎo)和蘇醒均較快，麻醉深度易控制。

由于肥胖患者脂肪組織的含量過高，對(duì)麻醉藥物的使用劑量不易把握，因此在本研究中盡量選用半衰期短不易蓄積且脂肪分布少的麻醉藥。通過各種麻醉藥物的復(fù)合應(yīng)用，不僅達(dá)到麻醉效果，并且避免藥物蓄積發(fā)生危險(xiǎn)。另外肥胖患者在手術(shù)結(jié)束后不能立即拔管。丙泊酚雖然在維持狀態(tài)下無蓄積但是在大量應(yīng)用時(shí)還是會(huì)有一定的蓄積，早期使用大量拮抗藥物促醒拔管是不可行的，因?yàn)榇藭r(shí)的清醒只是藥物拮抗的暫時(shí)恢復(fù)意識(shí)，因此必須保證一定時(shí)間的排泄，待藥物清除至一定程度再行拮抗。肥胖患者胃內(nèi)壓較普通患者的高，易發(fā)生返流誤吸，所以一定要等患者甚至清楚之后才可安全拔除氣管導(dǎo)管。

綜上，肥胖患者行急診腹腔鏡手術(shù)，在病情允許的情況下，應(yīng)該充分對(duì)患者的狀況進(jìn)行評(píng)估，完善各項(xiàng)檢查。確保靜脈穿刺的準(zhǔn)確，穩(wěn)定利索的給予氣管插管，采用特殊體位聯(lián)合使用半衰期短的麻醉藥物，晚拔管，輕加壓，細(xì)觀察，以保證肥胖患者急診手術(shù)的安全。

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[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1630－1631.

[3]王玉珍，王銀孩，魏雁林.使用口咽通氣管緩解昏迷病人舌后墜[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2001，8（4）：30.

[4]羅善紅.肥胖患者急診腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（3）：346.