■ 吳 敏 劉 巖 李曉冰

目前，民營醫(yī)院的醫(yī)生主要以退休醫(yī)生和剛畢業(yè)的醫(yī)學生為主，缺少有較高專業(yè)技術水平的年輕學科帶頭人和業(yè)務骨干，已成為限制民營醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。2009年9月和2011年7月，衛(wèi)生部先后下發(fā)了《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》、《關于擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點在全國展開。這一新政的推行，為民營醫(yī)院人才隊伍建設帶來利好。但新政在各地實踐中并未實現預期效果，醫(yī)生申請意愿不高，辦理多點執(zhí)業(yè)的比例較低，可謂“叫好不叫座”[1-3]。本文梳理分析了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實踐中存在的障礙和瓶頸，探討公立醫(yī)院醫(yī)生到民營醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)的有效對策，推動民營醫(yī)院發(fā)展。

1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實踐障礙

1.1 醫(yī)生層面

1.1.1 醫(yī)生擔心醫(yī)院有看法。有醫(yī)生談到[4]：“只要登記，還是會被院長知道在外面行醫(yī)，會被認為‘身在曹營心在漢’，會影響到在醫(yī)院的‘前程’。大醫(yī)院的醫(yī)生在本單位干的好好的，干嘛要‘多點執(zhí)業(yè)’去惹院長不高興呢?”。在目前的人事管理模式下，醫(yī)生的工作機會、職稱晉升、科研支持、退休待遇等均與所在單位密切相關。醫(yī)生擔心院領導知道自己多點執(zhí)業(yè)的意愿或行動后，會被認為不安心在所在單位工作，從而影響其在單位的待遇。雖然有些地方出臺了相應措施，像浙江省為打消醫(yī)生的顧慮，特許醫(yī)生不用通過院長批準，只要在衛(wèi)生局備案就可以多點執(zhí)業(yè)，但還是很少有人登記。

1.1.2 醫(yī)生超負荷工作。民營醫(yī)院對人才的需求，突出體現在對學術權威、學科帶頭人、業(yè)務骨干的求賢若渴。但這部分人也是第一執(zhí)業(yè)單位的中流砥柱，特別在一些大醫(yī)院，門診量、住院人次處于飽和或過飽和狀態(tài)，醫(yī)務人員超負荷運轉，工作壓力比較大。此外還要承擔一定的科研、實習生帶教、研究生指導等工作任務，缺少足夠的時間和精力在第二、第三執(zhí)業(yè)單位工作。

1.1.3 收入的不確定性。在不同醫(yī)療機構實現不同的利益訴求是醫(yī)生注冊多點執(zhí)業(yè)的內在驅動力，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院不同的管理模式對收入的影響，則是醫(yī)生選擇是否到民營醫(yī)院進行多點執(zhí)業(yè)考量的重要因素。為吸引醫(yī)生到民營醫(yī)院工作，民營醫(yī)院能夠給予醫(yī)生高于公立醫(yī)院的報酬，但民營醫(yī)院可能存在將營業(yè)利潤任務攤派給醫(yī)生的待遇兌現附加條件，導致收入存在較大不確定性。如曾經主動離開公立醫(yī)院到民營醫(yī)院工作的專家周樂今，最后因沒有完成利潤目標被醫(yī)院管理方解聘[5]。

1.1.4 潛在的醫(yī)療風險。在目前的醫(yī)療體制下，公立醫(yī)院醫(yī)生是“單位人”，醫(yī)療責任主體是醫(yī)療機構，醫(yī)生是附屬于醫(yī)療機構的。醫(yī)生在診療過程中發(fā)生的醫(yī)療事故和糾紛，承擔賠償責任的主體是醫(yī)療機構。如果醫(yī)生由公立醫(yī)院到民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)，其身份就由“單位人”轉變?yōu)椤吧鐣恕?，在非第一?zhí)業(yè)單位出現的醫(yī)療事故和糾紛，醫(yī)生需要承擔更大的醫(yī)療責任[6]。此外，保障醫(yī)療質量和安全，需要以醫(yī)生為核心的團隊配合、嚴格的醫(yī)療質量控制管理等條件。醫(yī)生到非第一執(zhí)業(yè)單位開展診療服務，離開了原有團隊的配合支持，再加上各醫(yī)院在質量管理控制等方面存在差異，會使?jié)撛卺t(yī)療風險增大。

1.1.5 私下外出會診相對自由。在醫(yī)療行業(yè)中，存在私下聘請學術權威到其他單位進行會診、手術的現象。外出“走穴”時間短、會診費收益高、時間和行程自由，而多點執(zhí)業(yè)的申請、報批、注冊、備案及與多點執(zhí)業(yè)單位簽訂工作協議的繁瑣手續(xù)和規(guī)范束縛，在一定程度上削弱了醫(yī)生申請多點執(zhí)業(yè)的意愿。對醫(yī)生而言，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)這個政策沒有吸引力，反而是個束縛，醫(yī)生注冊“多點執(zhí)業(yè)”意義不大[7]。

1.2 醫(yī)院管理者層面

1.2.1 不希望學術權威、學科帶頭人流失。無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，都需要通過具有較高知名度的醫(yī)生、專家、學術權威吸引病人，提升醫(yī)療服務能力，提高醫(yī)療技術水平，開展科研攻關，促進醫(yī)院的學科建設和人才梯隊建設，這是保持醫(yī)院核心競爭力的重要保證。民營醫(yī)院希望從公立醫(yī)院中獲得學術權威、學科帶頭人、業(yè)務骨干，而公立醫(yī)院管理者更不愿意醫(yī)院發(fā)展所倚重的專家、骨干將部分工作時間和精力放在多點執(zhí)業(yè)單位中。

1.2.2 擔心對醫(yī)院帶來沖擊。在公立醫(yī)院改革還未完全到位的情況下，財政對醫(yī)院的投入十分有限，大部分經費需要醫(yī)院自己籌集。隨著民營醫(yī)院的興起，醫(yī)療市場競爭的日益加劇，成為主導因素。醫(yī)院管理者擔心醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)后，會引起病源跟隨人才與技術流向的流失，給所在醫(yī)院的醫(yī)療、科研和教學等工作帶來沖擊，從而影響到醫(yī)院自身的資源優(yōu)勢和競爭力。最終結果是把專家放出去，等于把患者分流了出去[8]，走一個專家，就帶走了一批病號和成倍的收入[9]。

1.2.3 醫(yī)院對醫(yī)生的投入。醫(yī)生從一名醫(yī)學院校畢業(yè)生成長為能獨擋一面的醫(yī)學專家、業(yè)務骨干，需要較大的人力資本投入，包括十幾到幾十年的臨床經驗積累、繼續(xù)醫(yī)學教育、科研能力訓練等長周期的培養(yǎng)，非常不容易。因此，醫(yī)院管理者認為，公立醫(yī)院培養(yǎng)出來的專家到其他醫(yī)療機構進行多點執(zhí)業(yè)，這對本院來講很不公平。醫(yī)生注冊多點執(zhí)業(yè)，哪怕只用20%的時間和精力為別的醫(yī)院服務，公立醫(yī)院也覺得不劃算[10]。

1.3 配套支持層面

1.3.1 體制障礙。在當前的體制下，公立醫(yī)院醫(yī)生與所在單位捆綁在一起，醫(yī)生與醫(yī)院不是具有平等法律地位的合同關系。醫(yī)生從屬于所在醫(yī)院，其人事、薪酬、醫(yī)療保障、養(yǎng)老保障等與所在單位密切相關。醫(yī)院對醫(yī)生有行政管理權，為醫(yī)生提供培養(yǎng)機會并承擔醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的主體責任。在這樣的體制下，面對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策，公立醫(yī)院的醫(yī)生和所在醫(yī)院勢必都存有顧慮，難以實現政策的預期目標。

1.3.2 人事、分配、保障等配套政策滯后。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)涉及到人事管理制度、分配制度、社會保障制度等多個方面。推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點，相應的人事、分配、社會保障等配套政策滯后，醫(yī)生在多點執(zhí)業(yè)單位中的責任、權利、薪酬分配、醫(yī)療風險和醫(yī)療責任分擔、社會保障等關鍵環(huán)節(jié)仍缺少具有可操作性的細化規(guī)定。

2 促進公立醫(yī)院醫(yī)生到民營醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)的對策建議

2.1 政府牽頭鼓勵和促成民營醫(yī)院與有條件的公立醫(yī)院建立合作

當前我國部分公立醫(yī)院受床位規(guī)模、儀器設備配置水平的限制，醫(yī)生的工作量未滿負荷，而有的民營醫(yī)院有精良的儀器設備、閑置的床位，卻緊缺優(yōu)秀的醫(yī)療人才。面對民營醫(yī)院醫(yī)療人才緊缺的問題，政府可牽頭促成公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的幫扶合作，公立醫(yī)院醫(yī)生可到民營醫(yī)院中多點執(zhí)業(yè)。政府應積極鼓勵、促成和扶持有條件的公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間建立合作關系，簽訂機構間人才資源共享、人才輸出的協議，規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為，彌補民營醫(yī)院人才的不足。

2.2 開展多點執(zhí)業(yè)調查研究，制訂多點執(zhí)業(yè)責、權、利分配指導政策

在目前的人事管理制度框架內，醫(yī)生依附于所在醫(yī)院，醫(yī)院為醫(yī)生的培養(yǎng)進行了大量的人力資本投入，因此在協調多點執(zhí)業(yè)單位之間利益時也需考慮公立醫(yī)院這一較大的投資回報因素。衛(wèi)生行政部門需盡快對多個執(zhí)業(yè)地點的責、權、利分配進行界定，研究制訂協調多個執(zhí)業(yè)單位之間利益分配的指導性文件，包括醫(yī)生所在公立醫(yī)院與第二、第三執(zhí)業(yè)單位如何合理分擔多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的培養(yǎng)和使用成本，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生如何與所在單位和擬受聘執(zhí)業(yè)單位簽訂勞動合同，對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師如何約束和激勵等問題，提高公立醫(yī)院的管理者和醫(yī)生對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的積極性，促進公立醫(yī)院醫(yī)生到民營醫(yī)院進行多點執(zhí)業(yè)。

2.3 建立和推行醫(yī)療責任保險，分擔醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中的醫(yī)療風險

建立醫(yī)療機構、醫(yī)生、保險機構分擔醫(yī)療風險的機制，建立醫(yī)療責任保險制度。醫(yī)生因多點執(zhí)業(yè)帶來的潛在醫(yī)療風險，可通過購買以醫(yī)療機構或醫(yī)生為被保險人的醫(yī)療責任保險來實現執(zhí)業(yè)風險社會化分擔。在醫(yī)療責任保險中，明確保險的賠付范圍、賠付標準等，既可通過保險機構分散醫(yī)療機構或醫(yī)生的賠償責任，也可發(fā)揮保險機構的第三方監(jiān)督功能，降低醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的風險。

2.4 加強對醫(yī)生私自外出會診、手術現象的監(jiān)管

按照衛(wèi)生部《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》規(guī)定，醫(yī)生要實現多點執(zhí)業(yè)，需經過個人申請、所在醫(yī)院同意、衛(wèi)生行政部門審批的規(guī)范過程管理。為避免醫(yī)生通過各種形式私下“走穴”式會診、手術而規(guī)避多點執(zhí)業(yè)的規(guī)范管理，醫(yī)療機構需加強對醫(yī)生私自外出會診、手術現象的清理整頓，衛(wèi)生行政部門也需加大對醫(yī)生“變相多點執(zhí)業(yè)”或“非法多點執(zhí)業(yè)”行為的打擊治理力度。加強對醫(yī)患雙方的宣傳教育，使患者了解私下聘請醫(yī)生會診、手術對醫(yī)療質量和安全的潛在威脅和對患者利益的危害，促進規(guī)范的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為成功推開。

[1]嚴瑾,沈民南,李文菊.上海市閘北區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師多地點行醫(yī)現狀分析和對策探討[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(9):8-9.

[2]顧怡勤.醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)現狀調查及監(jiān)管對策[J].上海預防醫(yī)學,2011,23(5):226-228.

[3]顏明金,嚴莎.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在的問題及對策探析[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(5):8-9.

[4]中國醫(yī)師協會.“醫(yī)生，你渴望‘自由’嗎?”——醫(yī)師成為自由執(zhí)業(yè)者路有多遠[EB/OL].[2013-01-10]（2013-04-12）.http://www.cmda.gov.cn/yishizhiyexinxi/wangshangzixun/2013-01-10/11659.html.

[5]吳帥.“公立醫(yī)院名醫(yī)敗回體制”的冷思考[N].健康報,2012-08-02(5).

[6]向雨航.醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)“看上去很美”[N].南方日報,2013-01-23(SC05).

[7]杜安娜.“多點執(zhí)業(yè)”能否緩解掛號難？[N].廣州日報,2010-04-23(AII-12).

[8]雷成.昆明：醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)仍需政策配套[N].中國青年報,2011-06-27(05).

[9]高明興.醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”面臨諸多困境,亟需政策配套[EB/OL].[2011-9-9](2013-4-15).http://www.dzwww.com/shandong/kjww/201109/t20110909_6635014.htm.

[10]張蕾.衛(wèi)生部鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè) 醫(yī)生醫(yī)院都有顧慮[N].光明日報,2011-08-04(06).