周秀珍 曲雅麗 趙露霞 柴素英 黃東紅

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。國(guó)際上，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征［1］。長(zhǎng)期以來(lái)，人們認(rèn)為疼痛是疾病的一種自然過(guò)程，對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后的疼痛只能默默忍受，特別是中、老年人，往往用堅(jiān)強(qiáng)的意志克制自己強(qiáng)忍疼痛，而骨折疼痛與骨折的早期愈合及功能恢復(fù)有著密切關(guān)系。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床引進(jìn)無(wú)痛管理，醫(yī)護(hù)患相互配合，建立無(wú)痛病房，與此同時(shí)無(wú)痛護(hù)理成了疼痛護(hù)理研究工作的重點(diǎn)［6］。我院骨科2010年2月至2012年6月實(shí)行無(wú)痛病房以來(lái)105例老年四肢骨折患者實(shí)施無(wú)痛化綜合護(hù)理，臨床療效明確，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組105例老年骨折患者，男性76例，女性29例;年齡60～95歲，平均年齡78歲。病種:肱骨近端骨折7例，股骨頸骨折27例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折45例，股骨遠(yuǎn)端骨折16例，脛腓骨骨折10例。本組病例全部實(shí)行無(wú)痛管理模式，采用本科制定的無(wú)痛綜合護(hù)理措施。

1.2 無(wú)痛管理模式

1.2.1 疼痛評(píng)估 本科護(hù)士采用VAS笑臉評(píng)分法評(píng)估疼痛。評(píng)估頻率:VAS在4分以下每天1次;手術(shù)后3天或≥4分每天4次;≥7分每天6次;并記錄在疼痛評(píng)估表中。醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，即時(shí)調(diào)整臨床鎮(zhèn)痛方案，及時(shí)觀察、處理鎮(zhèn)痛治療不良反應(yīng)，并針對(duì)患者具體病情制定有效的個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療方案，將疼痛降低到最小化。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方案 患者術(shù)后，每次查房時(shí)詢問(wèn)患者疼痛評(píng)分，并按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則給予鎮(zhèn)痛治療。術(shù)前:塞來(lái)昔布200mg，2次/日，3天;術(shù)后:輕度疼痛(評(píng)分1～3分)塞來(lái)昔布200mg，2次/日，3～6天，中度疼痛(評(píng)分4～7分)塞來(lái)昔200mg，2次/日，3～6天或特耐，重度疼痛(評(píng)分8～10分)塞來(lái)昔布200mg，2次/日，3～6天 或特耐+嗎啡。

1.2.3 患者教育 無(wú)痛病區(qū)也是疼痛宣教基地，除了張貼、布置各類宣教資料外，科室也會(huì)定期地組織疼痛健康教育，告知患者如何評(píng)估疼痛、疼痛治療的重要性、如何正確服用止痛藥、如何預(yù)防不良反應(yīng)、以及合理的使用嗎啡類藥物不會(huì)成癮。

2.無(wú)痛護(hù)理措施

2.1 準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度 老年人因生理功能反應(yīng)遲鈍，因此，應(yīng)詳細(xì)觀察病情，嚴(yán)密觀察生命體征，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度。全面地評(píng)估疼痛應(yīng)從患者的自我報(bào)告、生理、行為方面來(lái)綜合評(píng)估。自我報(bào)告包括疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度和減輕、加劇疼痛的因素。行為反應(yīng)包括患者的表情、體位、活動(dòng)、呼吸、咳嗽、焦慮、失眠等資料［1，2，4］。對(duì)疼痛的評(píng)估程度要貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程。每個(gè)病房均張貼有1～2張巨大的VAS笑臉圖便于患者及護(hù)士評(píng)分。術(shù)前2天至術(shù)后3～5天護(hù)士每8小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分，手術(shù)當(dāng)日記錄術(shù)后1小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)評(píng)分。當(dāng)患者評(píng)分≥4分時(shí)或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)護(hù)士匯報(bào)醫(yī)生給予臨時(shí)疼痛控制或處理不良反應(yīng)。

2.2 患者無(wú)痛知識(shí)教育 疼痛控制和VAS評(píng)分需要患者的理解、配合和支持，因此患者教育非常重要。具體措施:病房和樓道張貼、布置疼痛宣教資料;每個(gè)患者在入院時(shí)進(jìn)行疼痛健康教育，首先讓患者理解鎮(zhèn)痛的必要性和意義(如減少阿片類藥物使用和并發(fā)癥、及早鍛煉提高手術(shù)質(zhì)量等)，其次讓患者理解多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛的理念和意義，同時(shí)告知患者鎮(zhèn)痛方案的合理性、有效性和安全性，以解決患者的顧慮;護(hù)士每日進(jìn)行VAS評(píng)分的指導(dǎo)和評(píng)分;對(duì)于疼痛方案經(jīng)常進(jìn)行反饋和調(diào)查。

2.3 加強(qiáng)心理護(hù)理 老年骨折屬于骨質(zhì)疏松性骨折，患者往往缺乏思想準(zhǔn)備，加之老年患者本身機(jī)體衰退，并伴有不同程度的內(nèi)科疾病，常因疼痛引起許多應(yīng)激系列生理心理反應(yīng)［5］。所以良好的護(hù)患交流可以給老年患者啟發(fā)、鼓勵(lì)，增強(qiáng)其治療信心。要觀察患者的心理反應(yīng)，讓其保持情緒穩(wěn)定，并且講解疾病相關(guān)知識(shí)，及時(shí)解答患者提出的各種問(wèn)題，滿足患者需要，讓患者有信任感、依賴感、安全感，消除對(duì)疼痛的焦慮、恐懼［6］。

2.4 針對(duì)個(gè)體特性，轉(zhuǎn)移疼痛注意力 針對(duì)老年骨折患者生理和心理個(gè)體特性以及具體病情，在下列方面采用個(gè)體化護(hù)理，轉(zhuǎn)移疼痛注意力，以阻斷痛覺(jué)，緩解疼痛。改善病室環(huán)境:為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、有適宜溫度和濕度，有良好通風(fēng)與光線、美觀、安全的休養(yǎng)環(huán)境;夜間為患者做護(hù)理時(shí)，力爭(zhēng)做到四輕，限制發(fā)出各種噪音。飲食護(hù)理:與患者及家屬共同制訂飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;在護(hù)理過(guò)程中，指導(dǎo)患者做放松動(dòng)作，如:嘆氣、打呵欠、腹式呼吸，用衣物支撐手術(shù)切口等，這些方法多數(shù)患者易于接受，可使緊張的骨骼肌或張力性切口松弛下來(lái)，阻斷疼痛反應(yīng)而減輕疲勞和體力消耗，幫助患者入睡。此外，督促指導(dǎo)家屬進(jìn)行局部按摩，增加被動(dòng)活動(dòng)量等，這些措施都不同程度從心理和生理上起到安慰和鎮(zhèn)痛作用［2，4］。

3.討論

對(duì)老年患者疼痛敏感度的研究表明，他們對(duì)淺表痛的痛閾較高，外周神經(jīng)變得越來(lái)越不敏感，但是他們對(duì)深層肌肉痛的敏感度較高［1］，心理因素情緒抑郁也會(huì)降低疼痛的耐受度，目前已達(dá)成廣泛的共識(shí)，同時(shí)疼痛會(huì)讓患者徹夜難眠，失眠也可增加疼痛敏感度，所以疼痛更是老年骨折患者的常見(jiàn)問(wèn)題，也是導(dǎo)致患者心情煩躁、肢體功能障礙、影響康復(fù)進(jìn)程等原因之一。嚴(yán)重者疼痛往往會(huì)使患者胃腸功能紊亂、血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、失眠、焦慮、內(nèi)分泌紊亂等，造成身體機(jī)能、免疫力下降［2］。本組病例觀察分析結(jié)果表明，無(wú)痛化綜合護(hù)理能明顯減輕患者的疼痛。通過(guò)對(duì)老年骨折患者積極、主動(dòng)、正確的無(wú)痛化個(gè)體化綜合護(hù)理，既能讓患者順利度過(guò)骨折疼痛期，降低了并發(fā)癥率，又能促進(jìn)患者骨折的早期愈合，提高了患者滿意度，提高了患者生活質(zhì)量，提高了患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)。

1 李仲廉.臨床疼痛治療學(xué)［M］．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999:235－236.

2 郭麗君，姚劍英，李冬華.無(wú)痛化綜合護(hù)理在老年四肢骨折患者中的應(yīng)用［J］．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012:13(3):99.

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