姜春曉 張家偉 蘇容萬(wàn)

氣腫性腎盂腎炎臨床罕見，病情兇險(xiǎn)，我院自1998年11月至2007年8月收治氣腫性腎盂腎炎患者3例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1.病例報(bào)告

例1 患者女性，68歲，因左側(cè)腰痛伴發(fā)熱10余天，昏迷1天于1998年11月6日入院。既往有“糖尿病”病史15年。入院檢查:體溫39.0℃，脈搏112次/分，血壓75/45mmHg，血常規(guī)示:白細(xì)胞17.8×109/L，N 0.90，血糖 21.8mmol/L。尿常規(guī)示:白細(xì)胞++++/HP，酮體++。中段尿培養(yǎng)檢出大腸桿菌。CT掃描示:左腎體積增大，腎臟皮髓質(zhì)分界不清，腎實(shí)質(zhì)密度不均，內(nèi)可見散在氣體及氣液面，菠蘿征陽(yáng)性，腎周筋膜增厚，腎周有積液。診斷為:①氣腫性腎盂腎炎、感染性休克。②2型糖尿病。給予抗炎、降糖、抗休克等治療，3天后治療無(wú)效死亡。

例2 患者女性，51歲，因左側(cè)腰痛伴惡心3天。于2005年12月4日入院。既往有“糖尿病”病史8年。入院檢查:體溫37.0℃，脈搏82次/分，血壓130/75mmHg，左側(cè)肋脊點(diǎn)壓痛明顯，左側(cè)腎區(qū)叩痛明顯，右側(cè)腎區(qū)無(wú)異常。血常規(guī)示:白細(xì)胞15.4×109/L，N 0.93，血糖 27.6mmol/L。尿常規(guī)示:白細(xì)胞+++/HP，PRO(+)，酮體++。中段尿培養(yǎng)檢出大腸埃希菌。CT掃描示:左腎形態(tài)增大，腎實(shí)質(zhì)密度不均，內(nèi)可見散在氣體影，腎下極軟組織腫塊，腎周筋膜增厚，未見液體積聚。經(jīng)降糖、抗炎等治療后，于2005年12月10日復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞19.38×109/L，較前明顯升高。增強(qiáng)CT掃描示:左腎彌漫性腫大，輪廓模糊，腎實(shí)質(zhì)散在大小不一低密度影，無(wú)強(qiáng)化，有散在氣體影。于2005年12月10日在全麻下行左腎切除術(shù)。術(shù)中見腎周脂肪囊炎性變硬，與腎包膜粘連緊密，腎包膜與腎實(shí)質(zhì)分離，其間充滿膿性液體，左腎體積明顯增大，質(zhì)地呈蜂窩樣改變，質(zhì)軟易碎。病理示:腎盂黏膜充血水腫，部分黏膜壞死脫落，腎小球、腎小管數(shù)目減少，間質(zhì)大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴膿腫形成，腎周脂肪組織見大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后20天治愈出院。

例3 患者女性，39歲，因右側(cè)腰痛伴發(fā)熱3天于2007年8月7日入院。既往有“糖尿病”病史6年。入院檢查:體溫37.5℃，脈搏92次/分，血壓130/78mmHg，右側(cè)肋脊點(diǎn)壓痛明顯，右側(cè)腎區(qū)叩痛明顯，左側(cè)腎區(qū)無(wú)異常。血常規(guī)示:白細(xì)胞12.8×109/L，N 0.89，血糖 20.0mmol/L。尿常規(guī)示:白細(xì)胞++/HP，PRO(+)，酮體+。中段尿培養(yǎng)檢出大腸桿菌。CT掃描示:右腎中下極有一膿腫，約6.0cm×6.5cm大小，呈蜂窩狀，內(nèi)可見液氣平面，腎周筋膜增厚，未見液體積聚。入院診斷:①右側(cè)氣腫性腎盂腎炎。②2型糖尿病。入院后給予降糖、抗炎等治療，并于2007年8月10日在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，穿刺成功并置入導(dǎo)絲，經(jīng)筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后，放置F14號(hào)胃管持續(xù)引流，引出黃褐色膿液約100 ml，混有氣體，膿液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌。1周后癥狀緩解、體溫正常，復(fù)查彩超示右側(cè)腎臟中上部血流良好，下極血流稀疏，2周后拔管治愈出院。

2.討論

氣腫性腎盂腎炎是腎實(shí)質(zhì)及周圍組織的以彌漫性壞死為特征的急性壞死性感染性疾病。Kelly和Maccallum曾于1898年首先描述。本病可發(fā)生于任何年齡，女性發(fā)病率為男性2倍，多為單側(cè)發(fā)病，約5% ～7%累及雙側(cè)，起病隱匿，進(jìn)展迅速，病死率可高達(dá)50%［1］。

氣腫性腎盂腎炎的致病因素:①血糖控制不理想。據(jù)Wheat報(bào)道，氣腫性腎盂腎炎患者約72%為糖尿病患者，可能與其組織和尿路中葡萄糖濃度較高，產(chǎn)氣菌易酵解葡萄糖，從而產(chǎn)生大量CO2，另外與其腎臟局部組織缺血、全身免疫功能下降有關(guān)。②產(chǎn)氣菌所致的尿路感染。產(chǎn)氣菌多為大腸桿菌，約占50%～70%，其次是產(chǎn)氣桿菌及酵母菌等。③尿路梗阻。多見于結(jié)石、先天性尿路狹窄、及腫瘤等。④全身免疫功能低下。器官移植者、大劑量激素服用者及免疫缺陷者均為易發(fā)人群。

氣腫性腎盂腎炎的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腰腹部疼痛、惡心嘔吐等。其中約56%患者有寒戰(zhàn)，48%中腰腹肋部疼痛，24%意識(shí)錯(cuò)亂，16%惡心、嘔吐、休克、昏迷［2］。中段尿細(xì)菌培養(yǎng)可查到致病菌，以大腸埃希菌居多。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常顯著升高，如呈階梯樣升高，常提示病情持續(xù)惡化。X線檢查表現(xiàn)為三個(gè)連續(xù)的階段，早期腎實(shí)質(zhì)蜂窩狀氣體影，繼而在腎周出現(xiàn)新月形氣體影，最后氣體穿破腎脂肪囊，擴(kuò)散至腹膜后。IVP檢查患腎常無(wú)顯影，偶可表現(xiàn)為腎盞破壞受壓。CT增強(qiáng)掃描對(duì)本病診斷、治療評(píng)估意義重大，CT特征有:腎輪廓增大、模糊，腎實(shí)質(zhì)多發(fā)破壞，腎功能減退或喪失，以腎內(nèi)及腎周彌漫大量氣體與低密度軟組織影并存為其特點(diǎn)，腎前及腎后筋膜增厚，部分腎臟增強(qiáng)掃描圖像呈菠蘿橫斷面樣改變，即所謂的“菠蘿征”［3］。

氣腫性腎盂腎炎的臨床治療，包括單純藥物治療、經(jīng)皮引流、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)等。陳忠新等人認(rèn)為氣腫性腎盂腎炎，尤其是氣體擴(kuò)散到腎周圍者，單純藥物治療多難奏效，死亡率高達(dá)60%～80%，外科引流可使病死率明顯降低。待病情平穩(wěn)后再行腎切除術(shù)，效果滿意［4］。張鳴等總結(jié)17例EPN患者的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣腫性腎盂腎炎治療成功的關(guān)鍵是立即施行腎部分切除術(shù)，不具備條件者，經(jīng)皮引流也是一種有效的治療選擇［5］。

總之，我們認(rèn)為氣腫性腎盂腎炎治療成功的關(guān)鍵是:(1)嚴(yán)格控制血糖在正常范圍，加強(qiáng)抗炎治療力度，適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。可采用普通胰島素24小時(shí)持續(xù)微泵注入，配合快速血糖儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。(2)積極外科治療:①有尿路梗阻者，首先解除尿路梗阻，必要時(shí)可行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)以引流尿液。②根據(jù)病變范圍選擇不同治療方案。如病變范圍≤患腎1/2，且氣體未突破腎脂肪囊者，可行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，或者行腎部分切除術(shù)［5］，注意經(jīng)皮引流管口徑一定要≥F14，否則膿液黏稠、引流不暢，影響治療效果;如病變范圍＞患腎1/2，且腎周及腹膜后有氣體擴(kuò)散者，應(yīng)及時(shí)行腎切除術(shù)是最好的選擇。

1 周康容主編.腹部CT［M］．上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，188－189.

2 Schild HH，Schweden FJ，Lang EK.computed tomograhy urology［M］．New York:Thieme，1992:59 －60.

3 肖芝豹.氣腫性腎盂腎炎10例影像學(xué)診斷［J］．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，16(2):89 －91.

4 陳忠新.氣腫性腎盂腎炎的診斷和治療［J］．北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，27(1):41 －42.

5 張鳴.氣腫性腎盂腎炎的腎部分切除術(shù)與腎保留術(shù)的比較［J］．臨床泌尿外科雜志，2006，40(4):332－338.