周 靚王 玲

2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

Wernicke腦病后遺復(fù)視的病例在臨床上甚是少見，其引起的復(fù)視從病因?qū)W角度，可歸為神經(jīng)源性的復(fù)視。對于神經(jīng)功能缺失的疾病，中醫(yī)針刺取穴治療，可使氣血復(fù)生，目視光明而不歧。希望通過本醫(yī)案，能夠給更多的臨床醫(yī)生提供借鑒。

馮某，女，40歲。主因“頭暈、四肢抽搐、視物成雙1周”，于2012年03月20日就診某西醫(yī)院。查體：BP：90/60 mmHg，神清，語言正常，高級神經(jīng)系統(tǒng)活動正常，瞳孔直徑：右3.0 mm，左3.5 mm，光反應(yīng)（+），眼球活動尚可，無眼震，視野無缺損，四肢肌力及感覺正常，腱反射（+），病理征（-）。顱腦 MRI平掃示：中腦及雙側(cè)丘腦區(qū)多發(fā)斑片狀異常信號。FT3：3.48 pmol/L，F(xiàn)T4：10.46 pmol/L，rT3：0.36nmol/L，余化驗檢查大致正常。既往膽結(jié)石病史3年，膽囊切除術(shù)后 18 天。 西醫(yī)診斷：（1）Wernicke 腦??；（2）甲狀腺功能低下。予清除自由基，營養(yǎng)神經(jīng)及維生素B1等藥物治療。治療14天后，頭暈、四肢抽搐等癥狀基本痊愈，但復(fù)視未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于2012年04月05日來我院針灸科就診。癥見：神清，精神可，偶有焦慮，雙眼右視時復(fù)視明顯，自覺地面不平，行走時需攙扶。納可，寐欠安，二便調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì)。查體：左眼內(nèi)收，下轉(zhuǎn)較差，右眼瞳孔光反應(yīng)（+），左眼光反應(yīng)稍遲鈍，四肢肌力、肌張力正常，腱反射（+），病理反射（-）。 中醫(yī)診斷：視歧。 證屬：腎陰虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動，髓海失養(yǎng)。治療原則：補腎熄風(fēng)，疏通經(jīng)絡(luò)，益髓明目。

針刺取穴：百會、四神聰、印堂、睛明（雙）、四白（雙）、太陽（雙）、風(fēng)池（雙）、外關(guān)（雙）、合谷（雙）、三陰交（雙）、光明（雙）、照海（雙）、太沖（雙）。

操作：睛明進(jìn)針時一手固定眼球，緩慢進(jìn)針1寸左右，以酸麻脹得氣為度；四白向下斜刺1寸，要求入眶下孔；風(fēng)池刺向?qū)?cè)目內(nèi)眥，三陰交、照海行呼吸補法，光明行提插補法，太沖行呼吸瀉法。余穴均平補平瀉，留針30 min。每日治療1次，共治療12次。治療7 d后，復(fù)視癥狀基本消除，患者能緩慢獨立行走，步態(tài)正常。繼續(xù)鞏固治療5 d，復(fù)視痊愈，獨立行走完全正常。3個月后隨訪，未復(fù)發(fā)。

討論

Wernicke腦病是一種較為少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。主要是由于體內(nèi)維生素B1缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性腦病〔1〕。其典型癥狀為：眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)，精神及意識障礙。臨床上同時具備三項典型癥狀的患者不多，多數(shù)患者僅有其中的一項或兩項癥狀。一般認(rèn)為MRI平掃中存在特定的發(fā)病部位（如丘腦背側(cè)，第3、4腦室旁，乳頭體，四疊體，中腦導(dǎo)水管周圍及小腦）和一定分布特征（對稱性分布）的異常信號有助于本病的診斷〔2〕。該患者考慮是膽囊切除術(shù)后，飲食失調(diào)導(dǎo)致維生素B1缺乏，從而出現(xiàn)頭暈、四肢抽搐、復(fù)視等癥狀。因此給予維生素B1治療后，患者的部分癥狀得到明顯改善，但Wernicke腦病可逆生化過程的同時也可能存在著不可逆的神經(jīng)病理變化，所以單純藥物治療有時不能完全治愈Wernicke腦病，而會有部分的后遺癥存在。

復(fù)視屬于中醫(yī)的“視歧”、“視一為二”、“視惑”、“妄見”等范疇。 《靈樞·大惑論》〔3〕首載云：“精散則視歧，視歧見兩物”。縱觀古籍，發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家多數(shù)強(qiáng)調(diào)本病病機(jī)是為肝腎精血虧虛，髓海失充，目失所養(yǎng)所致。如《諸病源侯論》〔4〕見“視一物為兩也，蓋因臟腑不足，精血虧虛邪氣乘虛而入，使精散血失所致”。又如《審視瑤函》〔5〕曰：“此癥謂目視一物而為二也。 乃光華耗衰，偏隔敗壞矣。病在膽腎。膽腎真一之精不足，而陽光失其主倚，故錯亂而渺視為二”。因此治“視歧”以補血養(yǎng)精為主，重補肝腎之血，以養(yǎng)髓海之精，使腦髓溢滿則滋目以視明。

然該患者既有陰血虧虛，又存在肝風(fēng)內(nèi)動之候。故取百會、四神聰、印堂、三陰交、照海為主穴，以睛明、四白、太陽、風(fēng)池、外關(guān)、合谷、光明、太沖等為配穴進(jìn)行針刺治療，是為補虛與熄風(fēng)并舉，標(biāo)本兼治。其中百會為督脈與手足三陽經(jīng)交會穴，四神聰、印堂為頭面部經(jīng)外奇穴，刺之能通督調(diào)神，匯一身之陽以入腦，同時陰隨陽動，血伴氣行，是以借升陽氣以引精血入顱〔6〕。而照海隸屬腎經(jīng)通于陰蹺，三陰交則交通肝脾腎三經(jīng)，既可補脾益氣，又可補肝腎陰，使氣血生而有源，滋髓海而綿綿不絕。睛明、四白、太陽等為局部取穴，治則疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)引氣血，濡養(yǎng)經(jīng)筋，以達(dá)運血養(yǎng)目之功。外關(guān)屬手少陽通陽維、光明既為足少陽經(jīng)穴又是治眼要穴，且少陽經(jīng)過目之外眥，“經(jīng)脈所過，主治所及”，同用則能明目開竅。合谷、太沖是為四關(guān)穴，擅于平肝熄風(fēng)、疏肝理氣，使內(nèi)風(fēng)止則氣血調(diào)。諸穴共用，則氣血復(fù)生、通調(diào)和順，充補腦髓，滋養(yǎng)雙目，使目視光明而不歧。

Wernicke腦病在臨床上雖然較為少見，但其引起的復(fù)視按病因分，亦可以歸為神經(jīng)源性的復(fù)視〔7〕。而對于神經(jīng)功能缺失的疾病，針灸的治療能起到緩解病情，促進(jìn)功能恢復(fù)的作用〔8〕，所以對于Wernicke腦病后后遺的復(fù)視，針刺效果亦十分顯著。

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[5]明·傅仁宇著，魯兆麟等點校.中國醫(yī)學(xué)名著珍品全書下卷·審視瑤函[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出社，1995：376-377.

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[7]金麗文.復(fù)視 45例的病因分析[J].國際眼科雜志，2010，10（5）：1017-1018.

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