趙素焱 布 希 田彥杰

2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系97期

倒睫是眼瞼的常見(jiàn)病變，沙眼、瞼緣炎、瞼外傷、皮膚及結(jié)膜瘢痕均可導(dǎo)致倒睫的發(fā)生〔1〕，在老年人上瞼倒睫常伴有上瞼皮膚松垂，此是一種常見(jiàn)的老年性眼瞼皮膚異常〔2〕，在睫毛長(zhǎng)期磨擦的影響下,結(jié)膜充血，角膜淺層混濁，血管新生，角膜上皮變厚（角化）甚至形成角膜潰瘍〔3〕，影響視功能。由于引起倒睫的原因多樣，在矯正倒睫時(shí)要根據(jù)具體情況選擇不同的手術(shù)方式，手術(shù)方法選擇不當(dāng)常常會(huì)引起倒睫的復(fù)發(fā)從而使治療更為棘手，我們采取瞼緣前層后退的手術(shù)方法矯治復(fù)發(fā)性倒睫，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年6月至2012年12月在北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院就診的復(fù)發(fā)性倒睫患者共18例32眼，其中男性11例19眼，女性7例13眼，年齡33～83歲，平均62.7歲。所有患者均經(jīng)歷過(guò)1～2次倒睫矯正手術(shù)，既往采取的手術(shù)方式有瞼板楔形切除、單純上瞼皮膚切除、瞼緣灰線切開(kāi)或瞼緣前層后退術(shù)等。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者具體情況聯(lián)合采取不同的手術(shù)方式：只有局部倒睫而無(wú)其他眼瞼異常者只做單純瞼緣前層后退術(shù)；沙眼及眼瞼外傷導(dǎo)致的瘢痕性瞼內(nèi)翻倒睫及睫毛亂生者，采取上瞼緣后退聯(lián)合睫毛毛囊剔出術(shù)；伴有上瞼皮膚松垂的上瞼倒睫，以上瞼松弛皮膚切除聯(lián)合局部瞼緣前層后退的手術(shù)方式予以矯正。

1.2.1 單純瞼緣前層后退術(shù)：2%利多卡因（內(nèi)加入少許腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉后，在倒睫區(qū)域以尖刀自瞼緣灰線處劈開(kāi)，使其分為前層的眼瞼皮膚與眼輪匝肌和后層的瞼板與瞼結(jié)膜層。切開(kāi)的長(zhǎng)度需超過(guò)倒睫區(qū)域外3～4毫米，深度達(dá)4～5毫米，使得前層瞼緣在原瞼緣的上方錯(cuò)位并將倒睫區(qū)域充分向后退至距離原瞼緣3～5毫米處固定于局部瞼板淺層。

1.2.2 瞼緣前層后退術(shù)聯(lián)合部分睫毛毛囊剔出術(shù)：將瞼緣沿灰線切開(kāi)并分為前后兩層，如倒睫部位睫毛毛囊位于瞼緣后層，則需在手術(shù)顯微鏡下將毛囊剔出，之后再將倒睫區(qū)域的瞼緣前層組織后退3～5毫米固定于瞼板淺層。

1.2.3 瞼緣前層后退術(shù)聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)：對(duì)伴有眼瞼松弛或同時(shí)有上瞼內(nèi)翻者，在局部麻醉前先設(shè)計(jì)重瞼切口并確定要切除的皮膚范圍，局部麻醉后，在倒睫的區(qū)域?qū)⒉€緣自灰線切開(kāi)，切開(kāi)的范圍及深度同前，沿重瞼切口切開(kāi)皮膚并切除松弛的皮膚，緊貼瞼板表面分離，去除部分切口下方的眼輪匝肌，將倒睫處的瞼緣灰線切口與重瞼切口溝通，使近瞼緣處的眼瞼前層組織形成兩端帶蒂的橋狀瓣，將瞼緣前層后退錯(cuò)位固定于瞼緣后方3～5毫米處，皮膚切口在縫合時(shí)按重瞼要求帶瞼板淺層。

2 結(jié)果

本組18例（32眼）中采用單純瞼緣前層后退術(shù)的有4例（7眼），聯(lián)合瞼緣后唇部分睫毛毛囊剔出術(shù)者4例（6眼），聯(lián)合瞼皮膚松弛矯正術(shù)者10例（19眼）。全部病例的手術(shù)切口均達(dá)到了甲級(jí)愈合，術(shù)后3～5天瞼緣上皮即開(kāi)始覆蓋創(chuàng)面，2～3周即完成上皮化覆蓋。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，2例（2眼）術(shù)后2個(gè)月發(fā)現(xiàn)殘余2～3根亂生睫毛，于手術(shù)顯微鏡下做睫毛毛囊剔出后得以治愈，其余病例均獲得倒睫完全矯正，隨訪期內(nèi)未見(jiàn)倒睫復(fù)發(fā)及眼瞼位置及外形的改變。

3 討論

復(fù)發(fā)性倒睫，是臨床上常見(jiàn)的也是較難處理的一類疾病。針對(duì)各種倒睫的具體病因需采取不同的手術(shù)方式，而不能無(wú)選擇的采用某一種傳統(tǒng)術(shù)式解決所有的倒睫問(wèn)題，否則勢(shì)必會(huì)因一些并發(fā)癥的發(fā)生而導(dǎo)致更多的眼瞼位置及功能的紊亂而擾亂正常的眼表環(huán)境〔4〕。

傳統(tǒng)的上瞼何茲術(shù)可矯正部分因瞼板增厚及瘢痕性彎曲等因素導(dǎo)致的眼瞼內(nèi)翻倒睫，這種方法的治療效果相對(duì)比較確定，對(duì)患者癥狀表現(xiàn)的糾正幅度相對(duì)較大，但該項(xiàng)手術(shù)具有一個(gè)最大的缺點(diǎn)，就是會(huì)對(duì)患者的瞼板組織造成過(guò)度的損傷，由于手術(shù)操作要將部分瞼板腺導(dǎo)管切斷，因而很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)眼干、異物感等不適癥狀〔5〕。

瞼緣前層后退術(shù)的設(shè)計(jì)是使瞼緣前層部分上移，使睫毛遠(yuǎn)離眼球表面，而瞼緣后層位置保持不變。且裸露的部分瞼板也可在較短時(shí)間內(nèi)完成上皮化覆蓋，不會(huì)引起并發(fā)癥的發(fā)生〔6-7〕，可應(yīng)用于多種原因?qū)е碌膹?fù)發(fā)性上瞼倒睫，且此手術(shù)方式不切斷瞼板，不影響瞼板腺的功能從而避免了因手術(shù)導(dǎo)致或者加重干眼癥狀的可能。

在具體手術(shù)方式的選擇上應(yīng)根據(jù)上瞼倒睫的不同情況選擇個(gè)體化的手術(shù)方式。對(duì)不伴有上瞼皮膚松弛或者單眼倒睫的患者，可采用單純的瞼緣前層后退術(shù)，由于此術(shù)式的操作僅在倒睫的局部眼瞼而不做上瞼皮膚的切除與切開(kāi)，故對(duì)眼瞼外形改變很小，不會(huì)形成手術(shù)后重瞼的外觀，在矯正倒睫的同時(shí)，兼顧了雙眼外觀的對(duì)稱與美觀。對(duì)于伴有睫毛亂生的患者，在瞼緣后退的同時(shí)可一并將位于瞼緣后唇的亂生睫毛毛囊剔出。很多倒睫患者在保守治療期間常借助拔除睫毛以緩解癥狀，為減少倒睫復(fù)發(fā)在施行倒睫矯正手術(shù)前2周避免拔除倒睫，以免手術(shù)不能將倒睫完全徹底一次手術(shù)矯正。

對(duì)于伴有上瞼皮膚松垂的上瞼復(fù)發(fā)性倒睫患者采取瞼緣前層后退術(shù)聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)，設(shè)計(jì)的重瞼切口盡量靠近瞼緣，我們?cè)谂R床中觀察到，皮膚切口位置距離瞼緣越近，瞼緣前層后退得越充分，矯正倒睫的效果越確實(shí)。對(duì)于美容需求較高的患者，在單眼發(fā)生上瞼倒睫實(shí)施手術(shù)時(shí)，為了對(duì)稱可在健眼做與患眼對(duì)稱的松弛皮膚的切除；對(duì)于要求只施行患眼手術(shù)的患者，具有雙重瞼者，切口位置盡量選擇在重瞼位置；對(duì)于單瞼患者，上瞼皮膚的切口盡量靠近瞼緣，使得手術(shù)后形成的重瞼盡可能窄或者不明顯，以照顧到雙側(cè)對(duì)稱的美容效果。

在本組病例中有3例3只眼是曾經(jīng)做過(guò)瞼緣前層后退的手術(shù)后復(fù)發(fā)的，考慮其復(fù)發(fā)的原因可能是因?yàn)椴€緣前層后退得不夠充分，經(jīng)過(guò)再次將瞼緣前層充分后退后得以治愈，且術(shù)后未見(jiàn)發(fā)生眼瞼畸形及位置的改變，說(shuō)明此手術(shù)是可以重復(fù)的。我們發(fā)現(xiàn):瞼緣前層后退聯(lián)合上瞼松垂皮膚切除手術(shù)較單純的瞼緣前層后退的手術(shù)方法效果確實(shí)，后者更適合于上瞼僅有局部倒睫的患者。如果倒睫的范圍較大，最好聯(lián)合上瞼的皮膚切開(kāi)或松垂皮膚的切除，從而使瞼緣前層能更確實(shí)地向后退。

總之，瞼緣前層后退術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、效果確實(shí)，對(duì)外觀影響小、可以重復(fù)、瞼板組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是一種較好的矯正上瞼倒睫的手術(shù)方式。

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