張 桐，陶國(guó)偉，王春霞，周 蕾，王 音，耿 群，姜麗麗

（1.山東大學(xué)，山東 濟(jì)南250012；2.山東省濟(jì)南市婦幼保健院，山東 濟(jì)南250001；3.山東省濟(jì)南市歷下區(qū)人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南250014；4.山東省榮軍總醫(yī)院，山東 濟(jì)南250013）

隨著人們生活水平的不斷提高，2型糖尿病發(fā)病率逐年提升。嚴(yán)重并發(fā)癥之一是動(dòng)脈粥樣硬化。近年研究［1－2］表明，超敏 C反應(yīng)蛋白（high－sensitivity C－reactive protein，hs CRP）不僅是炎癥標(biāo)志物，還參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程。頸動(dòng)脈表淺易于觀察，可作為了解動(dòng)脈病變的代表。本研究旨在探討彩色多普勒超聲對(duì)評(píng)價(jià)分析2型糖尿病伴有hs CRP異?；颊叩念i動(dòng)脈粥樣硬化程度的臨床意義和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月～2012年4月山東省榮軍總醫(yī)院收治的2型糖尿病確診患者68例，均清晨取靜脈血檢測(cè)血清hs CRP，其中32例異常者作為實(shí)驗(yàn)組，其余36例作為對(duì)照組。2組的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 儀器與方法 采用美國(guó)GE公司Vivid 7 Dimension彩色多普勒超聲檢測(cè)儀，探頭頻率為5～10 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，頸后墊枕，下頜略抬，頭后仰偏向?qū)?cè)，將探頭置于頸部緊靠鎖骨或胸骨上緣，依次檢查頸總動(dòng)脈（CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、頸外動(dòng)脈（ECA）。盡可能掃查至頸部最高點(diǎn)。采用縱橫切面，觀察有無(wú)狹窄，兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜厚度（I MT），一般選取頸動(dòng)脈膨大部，I MT超過(guò)1.1 mm稱(chēng)為頸動(dòng)脈硬化，I MT超過(guò)1.3 mm稱(chēng)為斑塊，觀察其位置、大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲。比較斑塊組與無(wú)斑塊組hs CRP水平；進(jìn)一步根據(jù)斑塊回聲特點(diǎn)將斑塊分為扁平斑塊、硬斑塊、軟斑塊及潰瘍斑塊，扁平斑塊和硬斑塊為穩(wěn)定斑塊組，軟斑塊和潰瘍斑塊為不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示，2組之間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 hs CRP水平與頸動(dòng)脈I MT之間的關(guān)系 68例中，hs CRP陽(yáng)性者32例，I MT（1.22±0.12）mm，斑塊檢出18例，檢出率56%；hs CRP陰性者36例，I MT（1.03±0.16）mm，斑塊檢出4例，檢出率11%。陰性組與陽(yáng)性組比較，χ2＝15.11，P ＜0.05，頸動(dòng)脈I MT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 hs CRP水平與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)之間的關(guān)系根據(jù)頸動(dòng)脈斑塊的回聲特點(diǎn)，進(jìn)一步將22例斑塊分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊組，其中hs CRP陽(yáng)性者5例為穩(wěn)定斑塊，13例為不穩(wěn)定斑塊；hs CRP陰性者4例均為穩(wěn)定斑塊，無(wú)一例不穩(wěn)定斑塊。陰性組與陽(yáng)性組比較，χ2＝4.39，P ＜0.05，斑塊性質(zhì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

2型糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，其中血管方面的并發(fā)癥在各種慢性并發(fā)癥中約占75%，與致殘率和死亡率密切相關(guān)。也有學(xué)說(shuō)［1］認(rèn)為糖尿病其實(shí)是一種炎癥性程度較輕、且血管內(nèi)皮功能紊亂程度較輕的血管性疾病。目前關(guān)于2型糖尿病血管病變的研究熱點(diǎn)是炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化方面的發(fā)生、發(fā)展中的作用。hs CRP是重要的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物之一，在機(jī)體自身免疫調(diào)節(jié)過(guò)程中發(fā)揮著極為重要的作用［2］。它受炎性淋巴因子、腫瘤壞死因子刺激，由肝臟上皮細(xì)胞合成。一般情況下微量存在于健康人血清中，機(jī)體受相應(yīng)刺激（炎癥、組織損傷等）時(shí)明顯增加。近年研究［3］表明，hs CRP在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生、發(fā)展、演變、破裂及脫落過(guò)程中扮演著重要角色，是動(dòng)脈粥樣硬化性血管病的危險(xiǎn)因子及有臨床應(yīng)用價(jià)值的預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)指標(biāo)；因此對(duì)2型糖尿病并動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)高度關(guān)注。hs CRP影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及穩(wěn)定的機(jī)制可能如下：①影響斑塊脂核。hs CRP沉積的強(qiáng)度與脂質(zhì)沉積的程度呈正相關(guān)，hs CRP免疫反應(yīng)在富含脂質(zhì)的斑塊中可以達(dá)到最強(qiáng)。②影響斑塊中纖維帽的厚度。hs CRP可以導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞凋亡，從而減少纖維帽的基質(zhì)合成，使纖維帽變薄，斑塊脆性增加。③影響炎癥反應(yīng)過(guò)程。hs CRP可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，從而降解纖維帽的基質(zhì)成分，削弱纖維帽厚度，使斑塊脆性增加。綜上所述，hs CRP可以作為評(píng)價(jià)斑塊不穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。

彩色多普勒高頻超聲可以清晰顯示并測(cè)出體表頸動(dòng)脈的I MT及斑塊形成，已經(jīng)普遍被認(rèn)為是目前早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化的重要手段之一［4］。它能夠安全無(wú)創(chuàng)地檢測(cè)頸動(dòng)脈各種病變，操作簡(jiǎn)易方便、可重復(fù)率高、花費(fèi)較少、易于患者接受［5］。正常頸動(dòng)脈I MT為“雙線征”，超過(guò)1.1 mm即為動(dòng)脈硬化，超過(guò)1.3 mm視為斑塊形成。斑塊容易在血管分叉處、分支血管開(kāi)口處、血管彎曲走行處等血流狀態(tài)突然發(fā)生變化的區(qū)域形成［6］，一般分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊兩大類(lèi)。穩(wěn)定斑塊可大致分為扁平斑和硬斑，扁平斑系早期少量脂質(zhì)沉積所致頸動(dòng)脈管壁呈偏心性增厚，內(nèi)膜欠光滑，呈線樣高回聲［7－8］；硬斑系纖維組織為主組成的斑塊，可有鈣化，呈不規(guī)則中強(qiáng)回聲自管壁凸入管腔內(nèi)，邊界不光滑，內(nèi)回聲欠均質(zhì)，伴有鈣化時(shí)強(qiáng)回聲后方可見(jiàn)聲影并使對(duì)應(yīng)部位管壁連續(xù)性中斷。易損斑塊可大致分為軟斑和潰瘍斑，軟斑系脂質(zhì)為主組成的纖維脂肪斑塊，呈不規(guī)則低回聲附著管壁并自管壁凸入管腔內(nèi)，邊緣回聲略高為纖維帽；潰瘍斑系斑塊破裂形成粥樣潰瘍，斑塊表面出現(xiàn)形似“火山口樣”的壁龕影，有時(shí)在潰瘍斑邊緣附著多個(gè)大小不等的高回聲結(jié)節(jié)，如有出血?jiǎng)t可見(jiàn)血管后壁增厚，夾層分離呈“湖泊狀”，周緣為中－高回聲，中央為無(wú)回聲區(qū)。穩(wěn)定斑塊多穩(wěn)定進(jìn)展，變化較為緩慢，機(jī)體對(duì)此類(lèi)損害可逐漸代償調(diào)整，相對(duì)生命威脅較小。易損斑塊多傾向于不穩(wěn)定突變，很容易形成栓子，造成急性永久性損害，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康及生命安全。目前在基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用方面，判定斑塊內(nèi)部成分構(gòu)成的最普遍方法還是彩色多普勒超聲［9］。近幾年來(lái)隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，其已經(jīng)能夠達(dá)到實(shí)時(shí)追蹤并顯示斑塊內(nèi)的新生毛細(xì)血管的程度，據(jù)此可對(duì)斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行更直觀地定量評(píng)估，從而判定斑塊是否存在風(fēng)險(xiǎn)［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)血清hs CRP水平與2型糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊的形成有密切聯(lián)系，血清hs CRP水平陽(yáng)性者斑塊發(fā)生率明顯高于陰性者。hs CRP是重要的炎癥反應(yīng)因子，提示炎癥反應(yīng)可能在頸動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用。進(jìn)一步研究表明，2型糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊的22例患者中，hs CRP陰性者無(wú)一例易損斑塊，而陽(yáng)性者則有13例易損斑塊，提示炎癥可能在易損斑塊的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用，因此，hs CRP水平可以作為頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的重要指標(biāo)之一。綜上所述，頸動(dòng)脈超聲和血清hs CRP水平檢測(cè)是頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊定性的簡(jiǎn)便、實(shí)用而又無(wú)創(chuàng)的方法。對(duì)2型糖尿病血清hs CRP水平增高、頸動(dòng)脈超聲提示動(dòng)脈硬化并易損斑塊者應(yīng)盡早、盡快處理，可大大減少2型糖尿病血管并發(fā)癥的致殘、致死率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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