任亞娟，徐 芳，徐智章，張愛宏，肖滬生，銀浩強(qiáng)，高東雯，俞成杰

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院超聲科，上海200032；2.復(fù)旦大學(xué)超聲醫(yī)學(xué)與工程研究所，上海200032；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院醫(yī)用超聲研究室，陜西 西安710049）

肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度被稱為肌張力，正常的肌張力是維持人體各種姿勢(shì)及動(dòng)作的根本基礎(chǔ)，多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肌病均可導(dǎo)致肌張力的異常及運(yùn)動(dòng)障礙。既往的肌張力測(cè)量方法主要是觸摸肢體硬度并測(cè)試完全放松的肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的阻力大小，而通過儀器定量分析肌張力的方法較少見。本研究通過剪切波聲彈性成像技術(shù)對(duì)正常人在不同肌張力狀態(tài)下足三里穴位局部肌肉的緊張度進(jìn)行定量分析，對(duì)該方法運(yùn)用于肌張力的定量分析及針灸穴位局部緊張度測(cè)定的方法學(xué)進(jìn)行初步探索。同時(shí)，進(jìn)一步運(yùn)用實(shí)時(shí)剪切波聲彈性成像技術(shù)觀察足三里穴位針刺前后局部肌肉緊張度的變化，以期為中醫(yī)針灸穴位“得氣”研究提供一種新手段。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 來源于2012年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院健康受試者15例（測(cè)量雙側(cè)，共30個(gè)足三里穴位），男4例，女11例，平均年齡35.5歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用法國 Supersonic Imagine公司生產(chǎn)的Aix Plorer型實(shí)時(shí)定量剪切波彈性成像超聲診斷儀，L4～15線陣探頭，頻率4～15 MHz。國產(chǎn)華佗牌SDZ－Ⅱ型電子針療儀，頻率300 Hz，連續(xù)波模式，強(qiáng)度0.5～1.5 V。

1.2.2 穴位定位標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn) GB 12346－90經(jīng)穴部位》［1］定位穴位：在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指（中指）。腓骨頭下1.2 c m，脛骨嵴后1 c m。

1.2.3 足三里局部斷面解剖［2］穴位淺表為脛骨前肌、脛骨后肌，深層為脛腓骨間隙，其間有脛前動(dòng)脈、脛前靜脈和腓神經(jīng)分布。

1.2.4 檢測(cè)方法

1.2.4.1 受試者首先取仰臥位，下肢平放于床上，靜臥3 min，處于放松狀態(tài)。超聲斷面與《經(jīng)穴斷面解剖圖解》［2］（圖1，見封2）一致狀態(tài)下行二維超聲探測(cè)，深度為3～4 c m。啟動(dòng)彈性成像模式（SWE），在探查深度條件限制下將ROI（方形）設(shè)置到最大值12 mm×12 mm，以減少針尖對(duì)局部測(cè)量結(jié)果的影響。ROI以穴位圖譜為標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)記錄足三里穴位的組織彈性圖，然后通過電影回放，啟動(dòng)Q－BOX功能測(cè)量ROI內(nèi)的肌肉組織楊氏模量（Young’modul us）值，Q－BOX測(cè)量區(qū)域?yàn)閳A形，設(shè)置為取樣區(qū)直徑3 mm，每隔20幀測(cè)量1次楊氏模量值，共測(cè)量15次。然后受試者取站位，于靜止、放松狀態(tài)下在同一部位以相同方法每隔20幀測(cè)量1次楊氏模量值，共測(cè)量15次。最后受試者仍取臥位，下肢在靜止?fàn)顟B(tài)局部肌肉主動(dòng)收縮，在同一部位以相同的方法每隔20幀測(cè)量1次楊氏模量值，共測(cè)量15次（圖2，見封2）。對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.4.2 受試者取仰臥位，下肢平放于床上，靜臥3 min，處于放松狀態(tài)。超聲斷面與《經(jīng)穴斷面解剖圖解》一致進(jìn)行二維超聲探測(cè)，深度為3～4 c m。毫針按照針灸穴位與超聲斷面成5°～10°夾角刺入，在高頻超聲引導(dǎo)下動(dòng)態(tài)觀察針尖經(jīng)皮膚至脛骨前肌直達(dá)脛骨后肌穴位斷面解剖所定位置。啟動(dòng)SWE模式，將ROI（方形）設(shè)置成12 mm×12 mm大小，ROI以穴位圖譜為標(biāo)準(zhǔn)，分別記錄進(jìn)針前、進(jìn)針后、脈沖電刺激時(shí)的組織彈性圖，使用其定量分析系統(tǒng)QBOX，直徑為3 mm，測(cè)量進(jìn)針前、進(jìn)針后、脈沖電刺激時(shí)足三里穴位區(qū)域的楊氏模量均值（圖3，見封2）。

1.2.5 檢查注意事項(xiàng) 測(cè)量時(shí)超聲探頭均應(yīng)輕放在足三里穴位區(qū)域，以免引起局部的肌緊張，進(jìn)針前在肌收縮達(dá)到平衡后，以肌收縮最小值為標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)其平均值。進(jìn)針后及脈沖電刺激時(shí)均以得氣為標(biāo)準(zhǔn)，足三里穴位區(qū)域有酸、麻、脹感。脈沖電刺激強(qiáng)度因人而異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

剪切波聲彈性成像定量分析系統(tǒng)Q－BOX直徑為3 mm，臥位時(shí)足三里穴位楊氏模量平均值為（14.01±4.38）k Pa（1 k Pa＝0.133 mm Hg），站位時(shí)為（87.24±30.33）k Pa，肌肉主動(dòng)收縮狀態(tài)下為（87.42±12.12）k Pa（圖 4，見封 2）。Q－BOX 為3 mm時(shí)，臥位時(shí)進(jìn)針前、進(jìn)針后及電刺激時(shí)穴位楊氏模量平均值分別為（12.61±6.27）k Pa、（24.00±11.94）k Pa、（111.48±52.81）k Pa；進(jìn)針前與進(jìn)針后，進(jìn)針前與電刺激時(shí)的楊氏模量值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

法國Supersonic Imagine公司推出的Aix Plorer型Shear WaveTM實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀通過發(fā)射聲輻射脈沖對(duì)組織施加激勵(lì)，可在組織中產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的剪切波；通過超高速成像技術(shù)探測(cè)剪切波（探測(cè)剪切波速度的精確度達(dá)到1 mm／s），以彩色編碼技術(shù)實(shí)時(shí)顯示出組織彈性圖；并通過系統(tǒng)的定量分析系統(tǒng)（Q－BOX）測(cè)量反映組織彈性的數(shù)值——楊氏模量的絕對(duì)值（k Pa）。本方法成為能檢測(cè)組織彈性絕對(duì)值的首臺(tái)聲彈性成像系統(tǒng)［3－4］。目前，該技術(shù)已被運(yùn)用于甲狀腺、乳腺及肝臟等多器官疾病的研究及檢測(cè)，文獻(xiàn)檢索至今鮮有該技術(shù)對(duì)肌張力測(cè)定的相關(guān)報(bào)道。本研究通過該技術(shù)對(duì)正常人足三里穴位在不同肌張力狀態(tài)下肌肉的緊張度進(jìn)行定量分析，對(duì)該方法運(yùn)用于肌張力的定量分析及針灸穴位局部緊張度測(cè)定的方法學(xué)做初步的探索，結(jié)果顯示臥位肌肉松弛狀態(tài)下的肌張力明顯小于站位及肌肉緊張狀態(tài)下的肌張力。

肌張力簡單地說就是肌細(xì)胞相互牽引產(chǎn)生的力量，是維持人體本身各種姿勢(shì)以及正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。人在靜臥休息時(shí)，身體各部肌肉所具有的張力稱靜止性肌張力。軀體站立時(shí)，雖不見肌肉顯著收縮，但軀體前后肌肉亦保持一定張力，以維持站立姿勢(shì)和身體穩(wěn)定，稱為姿勢(shì)性肌張力。肌肉在運(yùn)動(dòng)過程中的張力，稱為運(yùn)動(dòng)性肌張力，是保證肌肉運(yùn)動(dòng)連續(xù)、平滑（無顫抖、抽搐、痙攣）的重要因素。在不同張力狀態(tài)下肌肉局部的緊張度不同，多種神經(jīng)系統(tǒng)及肌病均可導(dǎo)致肌張力的改變，造成人體運(yùn)動(dòng)機(jī)能的障礙。本研究結(jié)果表明，運(yùn)用剪切波聲彈性成像技術(shù)可定量檢測(cè)肌張力，可為多種疾病狀態(tài)下的肌張力定量分析及客觀評(píng)估提供新方法及新思路。另外，不同的肌張力對(duì)穴位局部的緊張度有明顯影響，針灸穴位的緊張度測(cè)量應(yīng)在臥位全身肌肉放松狀態(tài)下進(jìn)行，以消除因體位及人為肌肉收縮的干擾。

據(jù)此，本文還在受試者均取臥位測(cè)定肌肉放松狀態(tài)下運(yùn)用實(shí)時(shí)剪切波聲彈性成像技術(shù)測(cè)定足三里穴位針刺前后局部肌肉緊張度的變化，結(jié)果顯示，針刺后及電針后穴位局部的肌緊張度明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

“得氣”感即針感，受試者一般以局部出現(xiàn)酸、脹、重麻感為主。臨床可表現(xiàn)單純一種，也可幾種感覺混合出現(xiàn)。這是由于針刺時(shí)，針尖的機(jī)械刺激使不同感受器興奮，并將沖動(dòng)傳入中樞，逐步傳導(dǎo)至腦，傳出神經(jīng)作用于感受器的效應(yīng)裝置，引起肌肉收縮所致。針刺得氣時(shí)除患者出現(xiàn)針感傳導(dǎo)外，還有醫(yī)者捻針時(shí)指下的沉、緊、澀、滯等感覺，統(tǒng)稱為手下感。臨床實(shí)踐證明，針刺手下感明顯者主要發(fā)生在肌肉豐厚處穴位，如合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴，而四肢井穴等肌肉組織菲薄處穴位針刺得氣時(shí)，手下感不明顯。組織學(xué)結(jié)果證明，肌肉豐厚處穴位下的針感感受裝置主要是肌梭，因而認(rèn)為手下感是由穴區(qū)肌肉收縮形成。穴位的斷面層次解剖也發(fā)現(xiàn)，穴位處肌肉、筋膜較肥厚且集中，人體55%穴位位于肌肉群上，肌肉外包裹著深淺筋膜，針刺必須穿過筋膜到肌肉組織中，因而提出穴位即肌肉反應(yīng)點(diǎn)。有學(xué)者［5］統(tǒng)計(jì)穴位分布和肌肉肌腱的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)占經(jīng)穴總數(shù)62.5%的穴位在肌肉分界處有神經(jīng)干支進(jìn)入的部位，還有37.5%的穴位多位于肌肉、肌腱之中或其起止點(diǎn)上，更提示針灸的針感與局部肌肉收縮密切相關(guān)。

Jenkyn等［6］早期研究中通過機(jī)械振動(dòng)裝置對(duì)皮膚進(jìn)行振動(dòng)產(chǎn)生剪切波，剪切波沿肌肉傳導(dǎo)，使用常規(guī)MRI檢查探測(cè)剪切波變化，發(fā)現(xiàn)隨著肌張力增加，剪切波波長增加，即剪切波速度增加（剪切波頻率未變），也即提示肌肉楊氏模量值增加。溫朝陽等［7］對(duì)141例男性健康志愿者運(yùn)用法國Supersonic公司的Aix Plore型實(shí)時(shí)定量剪切波彈性成像超聲診斷儀研究松弛和緊張狀態(tài)下肱二頭肌肌腹的楊氏模量值差異，結(jié)果顯示緊張狀態(tài)下肌肉的彈性模量值較松弛狀態(tài)下增大。肖滬生等［8］認(rèn)為剪切波彈性成像技術(shù)具有足夠的靈敏度，可實(shí)時(shí)檢測(cè)肱二頭肌肌腹收縮過程的楊氏模量值，該值隨時(shí)間變化曲線與生理學(xué)從分子水平描述的骨骼肌收縮特征相符。

本研究結(jié)果顯示，針刺后穴位局部的緊張度明顯增高，推測(cè)應(yīng)為針刺后局部肌肉收縮肌肉張力增加所致，這與之前的研究結(jié)果相似［9］，剪切波聲彈性成像技術(shù)用于足三里穴位緊張度無創(chuàng)測(cè)定為中醫(yī)針灸穴位“得氣”研究提供了一種新手段。同時(shí)，不同肌張力狀態(tài)對(duì)穴位局部的緊張度有明顯影響，因此將剪切波聲彈性成像技術(shù)用于足三里穴位“得氣”的緊張度研究應(yīng)在臥位全身肌肉放松狀態(tài)下進(jìn)行。

［1］國家技術(shù)監(jiān)督局 .中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB 12346－90經(jīng)穴部位［S］.北京：中國技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)出版社，1990.

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