骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專題研討會學(xué)術(shù)委員會

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核（bone and joint tuberculosis）在新中國成立后一度是非常多見的感染性疾病，它與生活貧困有著直接的關(guān)系。由于抗結(jié)核藥物的廣泛使用與生活條件的逐步好轉(zhuǎn)，使骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生率明顯下降。但近年來，由于耐藥性細(xì)菌［1］及城鎮(zhèn)化建設(shè)導(dǎo)致人口流動性的增加，使骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率有所增高。

傳統(tǒng)認(rèn)為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，隨著人口平均壽命的延長，老年人患骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的概率亦有大幅提升［2］。進(jìn)入21世紀(jì)以來，北京胸科醫(yī)院統(tǒng)計兒童（0～14歲）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的患病率為9．5%；老年人（65歲以上）患病率為14．7%。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。在我國，以原發(fā)于肺結(jié)核的占絕大多數(shù)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核可以出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核的活動期，但大多發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至痊愈多年以后。在原發(fā)病灶活動期，結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一定會立刻發(fā)病。它在骨與關(guān)節(jié)內(nèi)可以潛伏多年，待機(jī)體抵抗力下降，如外傷、營養(yǎng)不良、過度勞累、糖尿病、大手術(shù)等誘發(fā)因素，都可以促使?jié)摲慕Y(jié)核分枝桿菌活躍起來而出現(xiàn)臨床癥狀。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是脊柱，約占50%［3］，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)?？梢姡桥c關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位都是一些負(fù)重大、活動多、易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。

概 論

一、病理

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的最初病理變化是滲出性炎癥改變，之后會出現(xiàn)增生性或壞死性病變。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核可分為單純性滑膜結(jié)核、單純性骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核，以單純性骨結(jié)核多見。椎體結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種；椎體破壞后形成的寒性膿腫可以有2種表現(xiàn)：椎旁膿腫和流注膿腫。關(guān)節(jié)結(jié)核在發(fā)病的最初階段，病灶均局限于骨組織或滑膜組織，關(guān)節(jié)面軟骨完好無損，關(guān)節(jié)功能多無明顯障礙。如果早期結(jié)核病變被很好地控制，則關(guān)節(jié)功能不受影響。如果病變進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)核病灶會穿破關(guān)節(jié)面，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)軟骨面受到不同程度損害，稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核必定會導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙。全關(guān)節(jié)結(jié)核不能被控制，便會出現(xiàn)繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時關(guān)節(jié)已完全毀損。

二、臨床表現(xiàn)

1．典型的結(jié)核中毒癥狀：患者起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等；也有起病急驟者，有高熱及毒血癥狀，一般多見于兒童及免疫力差的患者。

2．好發(fā)部位：脊柱結(jié)核好發(fā)于腰椎，胸腰段，胸椎次之，頸椎再次之，單純累及骶尾椎者少見。關(guān)節(jié)結(jié)核病變部位大多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性，但對稱性十分罕見。青少年患者起病前往往有關(guān)節(jié)外傷病史。

3．疼痛：病變部位有疼痛，初起不甚嚴(yán)重，每于活動后加?。?］。兒童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶快速造成骨質(zhì)破壞及形成膿腫，致使骨關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高和產(chǎn)生炎癥刺激的急性癥狀，此時疼痛劇烈。髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認(rèn)膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。單純骨結(jié)核者髓腔內(nèi)壓力高，膿液積聚過多，疼痛也很劇烈。

脊柱結(jié)核“疼痛”是最先出現(xiàn)的癥狀。通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后則加重。頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上肢放射痛及麻木等神經(jīng)根受刺激、壓迫的表現(xiàn)，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重。有咽后壁膿腫者可妨礙呼吸與吞咽，睡眠時有鼾聲。后期可在頸側(cè)捫及冷膿腫所致的頸部腫塊。

胸椎結(jié)核患者有背痛癥狀，下胸椎病變的疼痛有時表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見，部分患者直至偶然發(fā)現(xiàn)后凸畸形方至醫(yī)院就診。炎癥組織刺激神經(jīng)根時會出現(xiàn)肋部放射痛，病變組織進(jìn)入椎管會出現(xiàn)截癱。

腰椎結(jié)核患者在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體質(zhì)量對病變椎體的壓力。炎癥組織刺激神經(jīng)根時會產(chǎn)生下肢放射痛，嚴(yán)重者大量病變組織進(jìn)入椎管壓迫硬膜囊，會出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀，導(dǎo)致大小便功能障礙。

4．局部腫脹或積液：脊柱結(jié)核流注膿腫可以直至皮下，出現(xiàn)在腰三角、胸壁、腹股溝、大腿，部分患者以此就診［5］。淺表關(guān)節(jié)可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛；至后期，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。

5．竇道或瘺管形成：骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了大量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。膿腫可經(jīng)過組織間隙流動，向體表潰破形成瘺管。膿腫也可以與空腔內(nèi)臟器官溝通成為竇道。

6．混合性感染：竇道瘺管經(jīng)久不愈會合并感染導(dǎo)致高熱，局部急性炎癥反應(yīng)加重。重度混合感染的結(jié)果是慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯，甚至因肝、腎衰竭而致死。

7．截癱：脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞形成死骨或膿腫會壓迫脊髓而產(chǎn)生截癱癥狀，以頸椎及胸椎多見［6］。

8．病理性骨折與脫位：結(jié)核病病灶會導(dǎo)致骨與關(guān)節(jié)的病理性骨折與脫位。

9．病變靜止后遺癥：（1）關(guān)節(jié)腔纖維性粘連形成纖維性強(qiáng)直而產(chǎn)生不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙；（2）關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，最常見的畸形為屈曲攣縮與椎體破壞形成脊柱后凸畸形（駝背）；（3）兒童骨骼破壞將產(chǎn)生雙側(cè)肢體的長度不等。

三、實驗室檢查

有輕度貧血，白細(xì)胞計數(shù)一般正常。有混合感染或存在巨大膿腫時白細(xì)胞計數(shù)增高。紅細(xì)胞沉降率在活動期明顯增快；病變趨向靜止或治愈，則紅細(xì)胞沉降率逐漸下降至正常。紅細(xì)胞沉降率是用來檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。從單純性冷膿腫獲得膿液標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，其陽性率約30%。

四、影像學(xué)檢查

X線攝片檢查對診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要。在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核早期，出現(xiàn)軟組織腫脹和關(guān)節(jié)腔大量積液時，可見關(guān)節(jié)間隙增寬和周圍軟組織密度增高等；骨結(jié)核當(dāng)骨質(zhì)出現(xiàn)破壞時方可在X線片上觀察到骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變；在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的晚期，尚可清楚顯示關(guān)節(jié)組成骨的位置關(guān)系及破壞程度。

核素骨顯像可以早期顯示出病灶，但不能作出定性診斷，也不是常規(guī)的檢查項目。

CT檢查能夠比普通X線攝片發(fā)現(xiàn)更多更細(xì)微的改變，特別是顯示病灶死骨及空洞等具有獨(dú)特優(yōu)勢，并可以更清晰地顯示病灶周圍寒性膿腫的部位及累及范圍；尤其是多平面重建技術(shù)（MPR）及三維（3D）重建技術(shù)顯示骨與軟組織結(jié)構(gòu)更加清晰直觀。

MRI檢查可以在炎性浸潤階段就顯示出異常信號，具有早期診斷的價值。MRI尚可顯示脊柱結(jié)核患者的脊髓有無受壓與變性等異常，尤其對并發(fā)截癱患者的診斷與評價具有重要意義，且明顯優(yōu)于CT及其他檢查。寒性膿腫通常MRI表現(xiàn)為：腰大肌或者椎旁均勻一致的T1WI低信號、T2WI高信號，因此可以早期明確頸椎、胸椎、腰椎以及骶椎的寒性膿腫形狀、大小和流注方向［7］。骨質(zhì)破壞的典型MRI表現(xiàn)為：T1WI呈混雜低信號或均勻信號，T2WI呈混雜高信號，部分呈均勻高信號；病灶內(nèi)死骨可使T1WI、T2WI信號明顯不均勻，T2抑脂序列對病變顯示更佳?；ぴ龊馮1WI表現(xiàn)為均勻一致的中等偏低信號，T2WI表現(xiàn)為中高低混雜信號，可見不規(guī)則的低信號條狀、突起狀結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影，高信號的液體滲出信號可分布于混雜信號間［8］。MRI的多平面成像有利于觀察脊柱和椎間盤細(xì)微的病理改變，有利于觀察病變向前或向后縱韌帶及椎間孔蔓延的范圍，確定病變區(qū)內(nèi)有無膿腫形成及流注膿腫的范圍，觀察病變向椎管內(nèi)侵犯的情況和硬脊膜囊、脊髓的受壓程度，為更確切地制定治療方案，以及進(jìn)行術(shù)后或藥物治療后的隨訪提供參考。

超聲波檢查可以探查深部冷膿腫的位置和大小，關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對滑膜結(jié)核的早期診斷具有重要價值［9］。

五、早期診斷的可能性與困境

如何利用好現(xiàn)有的技術(shù)做到早期發(fā)現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是需要關(guān)注的問題。21世紀(jì)以來，MRI在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，使得早期發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)感染成為可能；但是如何鑒別結(jié)核感染還是一般化膿性感染，如何鑒別結(jié)核分枝桿菌感染和非結(jié)核分枝桿菌感染，是對目前既有的實驗室檢查提出的挑戰(zhàn)。一般借助于PPD、抗結(jié)核抗體、結(jié)核分枝桿菌PCR檢查［10］，以及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗（T－SPOT）［11］等能確診一部分早期骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者；一部分患者借助試驗性抗結(jié)核治療可以獲得早期診斷與治療；剩下的相當(dāng)一部分患者可能只有靜待疾病進(jìn)展到影像學(xué)檢查出現(xiàn)典型表現(xiàn)時方能確診。

2010年利福平耐藥實時熒光定量核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)（Xpert Mtb／RIF）問世［12］，Xpert Mtb／RIF作為一種分子生物學(xué)快速診斷技術(shù)，可以同時檢測結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和利福平耐藥情況，可以在100min內(nèi)報告結(jié)果，操作簡便，基于多中心實驗室和國際多中心的評價與驗證，結(jié)果顯示：Xpert Mtb／RIF檢測技術(shù)從痰標(biāo)本中檢測涂陽肺結(jié)核患者和涂陰肺結(jié)核患者的敏感度分別為99%和74%［13］。檢測利福平耐藥的敏感度和特異度分別為95%和98%［14］。目前，在世界范圍內(nèi)該技術(shù)處于快速驗證階段，但在骨關(guān)節(jié)結(jié)核領(lǐng)域缺乏多中心協(xié)作試驗。大家可以以此技術(shù)的應(yīng)用為契機(jī)，推動國內(nèi)骨結(jié)核診療的多中心協(xié)作建設(shè)。

獲取關(guān)節(jié)結(jié)核的標(biāo)本需要的技術(shù)條件相對簡單。脊柱結(jié)核由于位置較深，周圍毗鄰重要臟器，早期行CT定位下穿刺活檢是可行的辦法，但獲取標(biāo)本的技術(shù)難度高，限制了脊柱結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)。

再者，由于骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者絕大部分初診于綜合醫(yī)院，綜合醫(yī)院骨科醫(yī)生對于結(jié)核的認(rèn)知度與敏感度不一。在骨與關(guān)節(jié)疾病問診時，若多一句對結(jié)核病接觸史及病史的詢問，可能有助于早期結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)；如何促使患者在臨床上能夠早期做MRI檢查或檢查抗結(jié)核抗體等普遍開展的項目，以便及時排除結(jié)核病，是臨床骨科醫(yī)生需要引起關(guān)注的一個問題。

做好早期診斷，對于從源頭上推動骨與關(guān)節(jié)結(jié)核規(guī)范的手術(shù)和抗結(jié)核治療，并對預(yù)防多耐藥、耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生具有重大意義。

六、治療

（一）全身治療

1．支持療法：注意休息、營養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素。平時多臥床休息，必要時遵醫(yī)囑嚴(yán)格臥床休息。有貧血者可給予補(bǔ)血藥，重度貧血或反復(fù)發(fā)熱不退者可間斷性輸給少量新鮮血液?；旌细腥镜募毙云诳山o予抗生素治療。

2．抗結(jié)核藥物療法：分為治療原則、藥物選擇、治療方案三部分進(jìn)行闡述。

1）治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。

2）藥物選擇：WHO將結(jié)核藥物分為五組：第一組為一線口服抗結(jié)核藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福布?。≧fb）；第二組為注射用抗結(jié)核藥物：卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、鏈霉素（S）；第三組為氟喹諾酮類藥物：莫西沙星（Mfx）、左氧氟沙星（Lfx）、氧氟沙星（Ofx）、加替沙星（Gfx）；第四組為口服抑菌二線抗結(jié)核藥物：乙硫異煙胺（Eto）、丙硫異煙胺（Pto）、環(huán)絲氨酸（Cs）、特立齊酮（Trd）、對氨基水楊酸（PAS）；第五組為療效尚不確切的抗結(jié)核藥物：氯法齊明（Cfz）、利奈唑胺（Lzd）、阿莫西林／克拉維酸（Amx／Clv）、氨硫脲（Thz）、亞胺培南／西司他丁（Ipm／Cln）、大劑量異煙肼（H）、克拉霉素（Clr）［15］。

3）治療方案：（1）初治患者：單一部位骨關(guān)節(jié)結(jié)核，病程在6個月內(nèi)，無竇道、不合并巨大膿腫且臨床未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核征象者推薦1年方案：3HRSE／9HRE；除此之外，以1．5年方案為佳：6HREZ／12HRE。（2）復(fù)治患者：對于未知耐藥者使用1．5年方案：6HREZ／12HRE，獲得藥物敏感試驗結(jié)果后及時調(diào)整。有藥敏試驗結(jié)果者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和既往用藥史制訂治療方案。若患者為多次治療或治療失敗者，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗性治療方案，獲得藥敏試驗結(jié)果后及時調(diào)整方案［16］。（3）耐多藥骨與關(guān)節(jié)結(jié)核：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto／18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括號內(nèi)為替代藥物）［17］?；煼桨复_定后，要注意保證方案能夠按要求實施，應(yīng)盡可能地將患者納入耐多藥控制策略（DOTS－Plus）［18］，實施醫(yī)務(wù)人員直接面視下的督導(dǎo)治療（DOT）。靜脈用藥期間宜住院治療，便于督導(dǎo)、觀察和處理藥物的不良反應(yīng)。

經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療后，全身癥狀與局部癥狀都會逐漸減輕。用藥滿1～1．5年后能否停藥的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）全身情況良好，體溫正常，食欲良好；（2）局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；（3）X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨或僅有少量死骨，病灶邊緣輪廓清晰；（4）每次間隔1個月以上、連續(xù)3次紅細(xì)胞沉降率檢查，結(jié)果都在正常范圍；（5）患者起床活動已1年，仍能保持上述4項指標(biāo)。符合標(biāo)準(zhǔn)者可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查。

鑒于目前骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診斷、手術(shù)治療與藥物治療分離的現(xiàn)象，即骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷、手術(shù)治療有一大部分在綜合醫(yī)院完成，而督導(dǎo)下抗結(jié)核藥物治療療程不足或不規(guī)范，因此產(chǎn)生一部分復(fù)發(fā)復(fù)治或耐藥患者。因此，有必要建立一套如肺結(jié)核一樣的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者的信息登記系統(tǒng)，做到規(guī)范、綜合、全程的科學(xué)管理。

（二）局部治療

1．局部制動：有石膏、支架固定與牽引等。為了保證病變部位的休息、減輕疼痛，固定制動甚為重要。臨床實踐證明，全身藥物治療及局部制動，其療效優(yōu)于單獨(dú)抗結(jié)核藥物治療。固定時間要足夠，一般小關(guān)節(jié)結(jié)核固定期限為1個月，大關(guān)節(jié)結(jié)核要延長到3個月。皮膚牽引主要用來解除肌肉痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位，并可糾正關(guān)節(jié)畸形。骨牽引主要用于糾正成人重度關(guān)節(jié)畸形。

2．局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物：局部注射抗結(jié)核藥物具有藥量小、局部藥物濃度高和全身反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)，最適用于早期單純性滑膜結(jié)核患者。常用藥物為異煙肼，劑量為100～200mg，每周注射1～2次，視關(guān)節(jié)積液的多少而定。每次穿刺時如果發(fā)現(xiàn)積液逐漸減少，液體轉(zhuǎn)清，說明有效果，可以繼續(xù)穿刺抽液及注射抗結(jié)核藥物；如果未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時更換治療方法。

3．手術(shù)治療：分為切開排膿、病灶清除術(shù)、其他手術(shù)治療三類進(jìn)行闡述。

1）切開排膿：冷膿腫有混合感染、體溫高、中毒癥狀明顯者，因全身狀況不好，不能耐受病灶清除術(shù)，可以作冷膿腫切開排膿。

2）病灶清除術(shù)：采用合適的手術(shù)切口途徑，直接進(jìn)入骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶部位，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除掉，稱之為病灶清除術(shù)。在全身性抗結(jié)核藥物治療下行病灶清除術(shù)可以取得療效好、療程短的效果。

病灶清除術(shù)的手術(shù)指征：（1）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成；（2）竇道經(jīng)久不愈者；（3）單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高者；（4）單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者；（5）脊柱結(jié)核有脊髓受壓、神經(jīng)根刺激癥狀者。

病灶清除術(shù)的手術(shù)禁忌證：（1）合并嚴(yán)重的結(jié)核性腦膜炎或血行播散性肺結(jié)核危及生命者；（2）有混合性感染、中毒癥狀明顯且經(jīng)綜合評估不能耐受手術(shù)者；（3）患者合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者。

病灶清除術(shù)的相對禁忌證：（1）患者有其他臟器結(jié)核性病變尚處于活動期，但如果經(jīng)過一段時間非手術(shù)治療及準(zhǔn)備工作，全身情況好轉(zhuǎn)時，仍可接受手術(shù)；（2）有混合性感染、體溫高但不超過38．5℃，病灶清除術(shù)后有可能幫助患者改善一般狀況，有利于控制結(jié)核病病情者，例如：急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎及腦炎等。

手術(shù)時機(jī)的選擇：為提高手術(shù)的安全性，術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物4～6周，至少3周。

3）其他手術(shù)治療：（1）關(guān)節(jié)融合術(shù)：用于全關(guān)節(jié)結(jié)核、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；（2）截骨術(shù)：用以矯正畸形；（3）關(guān)節(jié)成形術(shù)：用以改善關(guān)節(jié)功能；（4）關(guān)節(jié)置換術(shù)［19］：用于靜止期全關(guān)節(jié)結(jié)核；（5）脊柱內(nèi)固定：用于維持、增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性［20］。

脊柱結(jié)核

脊柱結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核罕見。椎體以松質(zhì)骨為主，它的滋養(yǎng)動脈為終末動脈，結(jié)核分枝桿菌容易停留在椎體部位。在整個脊柱中腰椎活動度最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之。

本病以青壯年患者多見，老年人發(fā)病率近10年上升趨勢明顯。

一、診斷與鑒別診斷

根據(jù)癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)，典型患者診斷不難，但必須與下列疾病作鑒別。

1．強(qiáng)直性脊柱炎：本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，人類白細(xì)胞抗原－B27（HLA－B27）陽性，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胸廓擴(kuò)張受限等臨床表現(xiàn)足以進(jìn)行鑒別。

2．化膿性脊柱炎：發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌，X線表現(xiàn)進(jìn)展快。但慢性化膿性脊柱炎與脊柱結(jié)核鑒別困難。

3．腰椎間盤突出：無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，紅細(xì)胞沉降率不快。X線片上無骨質(zhì)破壞，CT檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。

4．脊柱腫瘤：多見于老年人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。

5．嗜酸性肉芽腫：多見于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀。

6．退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病：為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。

二、治療

全身治療如概論所述，局部固定用支具（胸椎及上腰椎結(jié)核），以及佩戴腰圍（下腰椎結(jié)核），固定期為3個月，固定期間應(yīng)多臥床休息。

1．手術(shù)有3種類型：（1）膿腫清除術(shù)：寒性膿腫廣泛流注并出現(xiàn)繼發(fā)性感染、全身中毒癥狀明顯、不能耐受病灶清除術(shù)者可做局部小切口膿腫清除或引流術(shù)［21］，這樣可以減輕結(jié)核中毒癥狀，延緩疾病進(jìn)展。（2）病灶清除術(shù)：有前路、后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)3種術(shù)式。①后路手術(shù)：理論上適用于胸椎、腰椎、骶椎結(jié)核，即切除病變脊椎的棘突、椎板或部分關(guān)節(jié)突，進(jìn)入病灶，作徹底的清創(chuàng)術(shù)，可以清除膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨。缺點(diǎn)是破壞了脊柱后柱的穩(wěn)定性，需要借助內(nèi)固定重建穩(wěn)定性；無法徹底清除椎旁膿腫，不能清除合并的胸腔膿腫及腰大肌膿腫；受操作空間限制，不能植入大塊植骨材料，實現(xiàn)椎體融合。②前路手術(shù)：前路手術(shù)途徑則視病灶部位而定。胸椎3～12受侵者均可以經(jīng)胸進(jìn)入病灶，而腰椎結(jié)核可以經(jīng)下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經(jīng)腰大肌膿腫而進(jìn)入病灶，如果同時需作大塊植骨脊柱融合術(shù)，則以前路手術(shù)為宜。③前后路聯(lián)合手術(shù)［22］：對于能耐受并需要同時解決前后路問題的患者，聯(lián)合手術(shù)可以更好地進(jìn)行病灶清除植骨及增加脊柱的穩(wěn)定性。（3）矯形手術(shù)：對于病灶治愈性截癱及脊柱畸形的患者，借助脊柱前路及后路內(nèi)固定器糾正脊柱后凸畸形，以及實現(xiàn)脊髓減壓。

2．手術(shù)入路的選擇［23］：（1）單純前路；（2）單純后路；（3）一期前后路聯(lián)合；（4）分期前后路聯(lián)合。

3．選擇條件：（1）醫(yī)院軟硬件設(shè)施及醫(yī)生對入路術(shù)式的熟練程度：包括手術(shù)室條件、麻醉條件、醫(yī)生對于前后路手術(shù)的熟練程度。（2）患者年齡、一般狀況及是否合并其他疾?。焊啐g、合并糖尿病、心臟病無法耐受大手術(shù)的患者，只能選擇單純前路或后路手術(shù)，以盡量減少創(chuàng)傷和圍手術(shù)期風(fēng)險。（3）病變部位：胸椎結(jié)核前路可以提供寬闊視野并提供肋骨植骨，在條件許可下應(yīng)盡可能選擇前路手術(shù)。頸椎結(jié)核前路可以良好顯露，并較少產(chǎn)生并發(fā)癥。（4）是否合并腰大肌或胸腔膿腫：選擇前路可以同時清除膿腫。（5）脊柱穩(wěn)定性程度：脊柱結(jié)核穩(wěn)定性如何科學(xué)評價，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此采取何種內(nèi)固定方式及是否要內(nèi)固定，值得商榷。

脊柱結(jié)核并發(fā)截癱的治療

脊柱結(jié)核合并癱瘓的發(fā)生率大約在10%左右，以胸椎結(jié)核發(fā)生截癱最多見，頸椎結(jié)核發(fā)生四肢癱瘓次之；腰椎椎管管徑寬大，內(nèi)容物為馬尾，故腰椎結(jié)核并發(fā)馬尾神經(jīng)受壓者少見。脊椎附件結(jié)核少見，一旦發(fā)病，容易發(fā)生截癱。

發(fā)病機(jī)制：可分為早期癱瘓和病變治愈性癱瘓兩種。（1）早期癱瘓：發(fā)生于病灶處于活動期，隨著膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓而發(fā)生。如果及時清除了壓迫物質(zhì)，截癱完全可以恢復(fù)。有時膿液進(jìn)入椎管前半部，使脊髓前動脈發(fā)生栓塞導(dǎo)致脊髓永久性損害。（2）病變治愈型癱瘓：發(fā)生于病變已靜止的后期，甚至已愈合后多年。致癱的原因主要是瘢痕組織形成對脊髓產(chǎn)生環(huán)形壓迫［24］。愈合很多年后出現(xiàn)的癱瘓大多有脊柱后凸畸形或陳舊性病理性脫位，椎管前方所形成的骨嵴是主要的致壓因素，故稱為病變治愈型截癱。病變治愈型癱瘓也可源于脊髓血管的栓塞。

一、臨床表現(xiàn)和診斷

除了有脊柱結(jié)核的全身癥狀和局部表現(xiàn)外，還有脊髓受壓迫的臨床表現(xiàn)。開始出現(xiàn)束帶感，這種束帶感的部位和病變節(jié)段一致，是神經(jīng)根受刺激的結(jié)果，然后出現(xiàn)癱瘓。癱瘓發(fā)生的過程是：最早出現(xiàn)運(yùn)動障礙，接著出現(xiàn)感覺障礙，最遲出現(xiàn)的是大小便功能障礙。也有大量膿液涌入椎管內(nèi)產(chǎn)生急性脊髓受壓者，表現(xiàn)為脊髓休克所致的下肢弛緩性癱瘓，待休克過去后，仍發(fā)展成痙攣性癱瘓。在頸椎結(jié)核患者，則還有上肢運(yùn)動障礙。在檢查時可以測試出與病灶節(jié)段一致的感覺缺失平面。每例患者應(yīng)按截癱指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)給予評分（ASIA分級法）。

CT和MRI檢查可以顯示病灶部位、受壓情況，MRI還可觀察脊髓有無液化所致的異常信號，以幫助估計預(yù)后。

二、治療

脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。部分不能耐受手術(shù)者可進(jìn)行非手術(shù)治療，待情況好轉(zhuǎn)時再爭取手術(shù)。通常主張經(jīng)前路手術(shù)，徹底去除所有致壓物質(zhì)。為維持脊柱的穩(wěn)定性，可取髂嵴骨一塊作一期脊柱植骨融合術(shù)。切除病變脊椎的椎板會加重脊柱的不穩(wěn)定，使脊髓受壓更明顯，因此不主張作椎板切除減壓。同樣的理由，椎板減壓術(shù)亦不適用于遲發(fā)性患者。對遲發(fā)性患者，應(yīng)該經(jīng)前路切除椎管前方的骨嵴。這類手術(shù)操作困難，而脊髓受壓過久已有變性者，則手術(shù)后效果往往不佳。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核

髖關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率位居全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的第三位。兒童多見，單側(cè)性的居多。

病理：早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以單純性滑膜結(jié)核多見。單純性骨結(jié)核的好發(fā)部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分。至后期會產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位。寒性膿腫可以通過前內(nèi)方髖關(guān)節(jié)囊的薄弱點(diǎn)突出于腹股溝的內(nèi)側(cè)方，也可以流向后方，成為臀部寒性膿腫。

一、臨床表現(xiàn)

起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及貧血等全身癥狀。多為單發(fā)性，早期癥狀為疼痛。初起時疼痛不劇烈，休息后會好轉(zhuǎn)；在小兒則表現(xiàn)為夜啼。兒童患者常訴膝部疼痛，如不加注意，會延誤診斷。隨著疼痛的加劇，出現(xiàn)跛行。至后期，會在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫，破潰后成為慢性竇道。股骨頭破壞明顯時會形成病理性脫位，通常為后脫位。愈合后會遺留各種畸形，以髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、下肢不等長最為常見。

二、診斷

（一）臨床檢查試驗

1．4字試驗：本試驗包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展和外旋3種運(yùn)動。方法如下：患者平臥于檢查桌上，蜷其患肢，將外踝置于健側(cè)肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側(cè)膝部。若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性。

2．髖關(guān)節(jié)過伸試驗：可用來檢查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核。患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開始從桌面升起為止。同樣試驗對側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)對比，可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)在后伸時有抗拒感覺，因而后伸的范圍不如正常側(cè)大。正常側(cè)可以有10°后伸。

3．托馬斯（Thomas）征：用來檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。方法如下：患者平臥于硬桌上，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部貼住或盡可能貼近前胸，此時腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據(jù)大腿與桌面所成的角度，斷定屈曲畸形為多少。

（二）影像學(xué)檢查

攝X線片檢查對診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩髖關(guān)節(jié)同時攝片以資比較。早期病變只有局限性骨質(zhì)疏松，質(zhì)量好的X線片可顯示出腫脹的關(guān)節(jié)囊。進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象。隨著破壞的加劇，出現(xiàn)空洞和死骨；嚴(yán)重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性后脫位。經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示病變趨于靜止。

CT與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少，能揭示普通X線攝片不能顯示的微小骨破壞病灶。MRI還能顯示骨內(nèi)的炎性浸潤。

（三）鑒別診斷

根據(jù)病史、癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)，典型患者診斷不難。須與下列疾病作鑒別診斷：

1．暫時性滑膜炎：多為一過性。7歲以下兒童多見，有過度活動的病史，表現(xiàn)為髖部疼痛和跛行。X線片未見異常。臥床休息2周即愈，沒有后遺癥。

2．兒童股骨頭骨軟骨病：本病X線表現(xiàn)特殊，初期關(guān)節(jié)間隙增寬，接著骨化中心變?yōu)楸馄胶推扑椋约澳倚愿淖?。紅細(xì)胞沉降率正常。但早期滑膜結(jié)核確與兒童股骨頭骨軟骨病難以區(qū)別。

3．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：兒童型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也有發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率增高，尤其是初發(fā)時為單關(guān)節(jié)性時很難區(qū)別。但本病的特征為多發(fā)性和對稱性，經(jīng)過短期觀察不難區(qū)別。

4．化膿性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病急驟，有高熱。急性期有膿毒癥表現(xiàn)，血液和關(guān)節(jié)液中可檢出化膿性致病菌。X線表現(xiàn)為骨破壞迅速，并有增生性改變，后期會發(fā)生骨性強(qiáng)直。

三、治療

全身治療和局部治療同樣重要?？菇Y(jié)核藥物治療一般維持1～1．5年。有屈曲畸形者應(yīng)行皮膚牽引，畸形矯正后上髖人形石膏固定3個月。單純滑膜結(jié)核可以在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物；如果髖關(guān)節(jié)內(nèi)液體較多，為保全股骨頭，有指征進(jìn)行髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)。一般手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)重于X線表現(xiàn)（即臨床估計），有必要在滑膜切除時作局限性病灶清除，即對骨性病灶作徹底刮除。有寒性膿腫形成時宜作徹底的病灶清除術(shù)。術(shù)后髖部人形石膏固定3周，以利病灶愈合；然后開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。有慢性竇道形成者亦需手術(shù)，術(shù)前后還需加用抗生素以治療混合性感染。部分患者病變已靜止，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直，但微小活動便會誘發(fā)疼痛，對該類患者適宜作髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。該類患者在抗結(jié)核藥物控制下，也可作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［25］。關(guān)節(jié)置換術(shù)后會誘發(fā)結(jié)核病灶活動，需要長期隨訪觀察，并輔以必要的術(shù)前、術(shù)后抗結(jié)核治療。對髖關(guān)節(jié)有明顯屈曲、內(nèi)收或外展畸形者，可作轉(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)。

膝關(guān)節(jié)結(jié)核

膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率位居全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，僅次于脊柱結(jié)核。兒童和青少年患者多見。

一、病理

起病時以滑膜結(jié)核多見。病變緩慢發(fā)展，以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。隨著病變的發(fā)展，結(jié)核性病變可以經(jīng)過滑膜附著處侵襲至骨骼，產(chǎn)生邊緣性骨腐蝕。骨質(zhì)破壞沿著軟骨下潛行生長，使大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。至后期則有膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后會成為慢性竇道。關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的毀壞會產(chǎn)生病理性半脫位或脫位。病變靜止后產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，有時還伴有屈曲攣縮。

二、臨床表現(xiàn)

起病緩慢，有低熱、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、貧血等全身癥狀。紅細(xì)胞沉降率增高；兒童有夜啼表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)位置表淺，因此腫脹和積液十分明顯。檢查時發(fā)現(xiàn)膝眼飽滿，髕上囊腫大，浮髕試驗陽性。較晚期的膝關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜可以顯著腫脹和增厚。早期膝關(guān)節(jié)穿刺可獲得比較清亮的液體，隨著病程進(jìn)展，抽出液逐漸變渾濁，最終變?yōu)槟撔浴ｊP(guān)節(jié)持續(xù)的積液和廢用性肌萎縮，使膝部呈梭形腫脹。由于疼痛、膝關(guān)節(jié)半屈曲狀，日久即發(fā)生屈曲攣縮。至后期寒性膿腫形成，潰破后成慢性竇道，經(jīng)久不愈合。或因韌帶的毀損而產(chǎn)生病理性脫位。病變靜止或愈合后成為纖維性強(qiáng)直；骨生長受到抑制，造成兩下肢不等長。

影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查：早期處于滑膜結(jié)核階段，X線片上僅見髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松。病程較長者可見到進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。至后期，骨質(zhì)破壞加重。關(guān)節(jié)間隙消失，嚴(yán)重時出現(xiàn)脛骨向后半脫位。無混合感染時骨質(zhì)疏松十分嚴(yán)重；有竇道形成、出現(xiàn)混合感染時則表現(xiàn)為骨硬化。

CT與MRI檢查可以看到普通X線攝片不能顯示的病灶，特別是MRI具有早期診斷價值［26］。而關(guān)節(jié)鏡檢查對早期診斷膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核具有獨(dú)特價值，但少數(shù)患者治療不及時將會形成竇道。

三、治療

全身治療和局部治療都不容忽視。膝關(guān)節(jié)是表淺關(guān)節(jié)，容易早期發(fā)現(xiàn)病變。因此，單純性滑膜結(jié)核患者絕大部分是可以治愈的，還可以保留全部或大部分關(guān)節(jié)功能。

1．關(guān)節(jié)腔內(nèi)抗結(jié)核藥物局部注射方法：先進(jìn)行抽吸關(guān)節(jié)積液，再將抗結(jié)核藥物直接注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。成人可注入異煙肼每次200mg，兒童根據(jù)體質(zhì)量用量酌減。每周注射1～2次，3個月為1個療程。如果滑膜腫脹厲害，抽不到液體，也可于穿刺部位注入藥物。因為抗結(jié)核藥物足以控制病情，故不主張對早期膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者施行滑膜切除術(shù)。經(jīng)過局部藥物治療后，如果積液減少，色澤轉(zhuǎn)清時可以繼續(xù)治療；如果不見好轉(zhuǎn)，滑膜腫脹肥厚，再考慮施行滑膜切除術(shù)。

2．滑膜切除術(shù)：行此手術(shù)時往往會發(fā)現(xiàn)病變的實際情況比術(shù)前估計的要重些，此時要及時更改手術(shù)方法。

3．病灶清除術(shù)：全關(guān)節(jié)結(jié)核患者，如果破壞進(jìn)展明顯，或有膿液積聚，需做病灶清除術(shù)。一般認(rèn)為，15歲以下的兒童，或在病灶清除術(shù)后尚有部分關(guān)節(jié)軟骨面殘留的成人患者可以不作融合術(shù)；15歲以上患者關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重并有畸形者，在病灶清除術(shù)后應(yīng)同時行膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)；有竇道或有屈曲攣縮者均宜作融合術(shù)。外固定器一般在3個月骨性融合后去除。

踝關(guān)節(jié)結(jié)核

踝關(guān)節(jié)結(jié)核患病率次于髖、膝、肘關(guān)節(jié)。各年齡段均可發(fā)病，男性略多于女性。左右側(cè)發(fā)病大致相等。

一、病理

踝關(guān)節(jié)為下肢關(guān)節(jié)中位置最低的關(guān)節(jié)，負(fù)重大，易損傷，關(guān)節(jié)周圍缺少豐富的肌肉覆蓋，易為結(jié)核分枝桿菌侵襲而發(fā)病。單純滑膜結(jié)核較單純骨結(jié)核為多見，且單純滑膜結(jié)核遠(yuǎn)比單純骨結(jié)核易發(fā)展成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。踝關(guān)節(jié)結(jié)核原發(fā)的骨病灶多來源于距骨體部，其次為脛骨下端，而較少位于內(nèi)踝或外踝。因踝關(guān)節(jié)周圍有強(qiáng)勁的韌帶如內(nèi)側(cè)的三角韌帶，外側(cè)的腓距前后韌帶及脛腓下骨間韌帶等包繞，及內(nèi)、外踝的約束，因而當(dāng)踝關(guān)節(jié)因病變破壞時較少產(chǎn)生病理性脫位。

二、臨床表現(xiàn)

踝關(guān)節(jié)結(jié)核起病較緩慢，通常多無明顯體征，僅感覺踝部不適、乏力，往往于踝部扭傷后癥狀趨于明顯。主要癥狀通常表現(xiàn)為疼痛、腫脹、功能障礙、肌萎縮和膿腫及竇道形成等方面。疼痛和跛行一般出現(xiàn)較早，常于負(fù)重或行走時感覺踝關(guān)節(jié)不適或輕微疼痛而出現(xiàn)跛行。疼痛常反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，疼痛因病變類型不同而略有差異：單純骨結(jié)核疼痛通常較輕，且多有明確局限性壓痛，多位于內(nèi)、外踝及踝關(guān)節(jié)前方；單純滑膜結(jié)核踝關(guān)節(jié)疼痛通常較單純骨結(jié)核為重，且踝關(guān)節(jié)周圍壓痛廣泛。腫脹：單純骨結(jié)核通常較輕，多局限；而滑膜結(jié)核則腫脹明顯而廣泛。因踝關(guān)節(jié)周圍有較多韌帶保護(hù)，故很少發(fā)生病理性脫位。踝關(guān)節(jié)結(jié)核隨病變進(jìn)展可于關(guān)節(jié)的不同部位出現(xiàn)膿腫或竇道。膿腫多較局限，較少向遠(yuǎn)處流注，而竇道卻經(jīng)常發(fā)生。膿腫多沿關(guān)節(jié)線向前、后、內(nèi)、外破潰形成竇道，以前方和外側(cè)為多見，竇道多為數(shù)個，常合并混合感染，這也是踝關(guān)節(jié)結(jié)核的一個特點(diǎn)。踝關(guān)節(jié)結(jié)核病程較長者，病變常波及周圍跗骨，引起繼發(fā)性跗骨結(jié)核，因范圍較廣，故治療亦較困難。

影像學(xué)檢查：X線可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，及病區(qū)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙增寬，或關(guān)節(jié)間隙減小或消失，關(guān)節(jié)間隙增寬或縮小取決于關(guān)節(jié)內(nèi)積液的多少。全關(guān)節(jié)結(jié)核表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，脛骨下端、距骨或外踝可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞。

CT與MRI檢查可以更清楚地顯示X線攝片發(fā)現(xiàn)的病灶，特別是MRI具有早期診斷價值。MRI可以早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊及骨質(zhì)的異常信號：T1WI表現(xiàn)為均勻一致的中等偏低信號，T2WI表現(xiàn)為中、高、低混雜信號［27］。

三、診斷與鑒別診斷

踝關(guān)節(jié)結(jié)核根據(jù)病史及典型癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，單純骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核診斷多無困難，而單純滑膜結(jié)核診斷多較困難，常需通過膿腫穿刺、竇道細(xì)菌培養(yǎng)明確診斷，必要時還需做滑膜切除活檢，通過病理檢查來確診。同時，踝關(guān)節(jié)結(jié)核還需與下列疾患相鑒別。

1．陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷：長期得不到正確治療的陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，有反復(fù)扭傷及非正規(guī)治療史，壓痛和腫脹范圍較踝關(guān)節(jié)結(jié)核局限。診斷困難者可取滑膜活檢和做細(xì)菌培養(yǎng)明確診斷。

2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：常為多關(guān)節(jié)受累，較少單純侵犯踝關(guān)節(jié)，四肢小關(guān)節(jié)受累及晨僵為其特點(diǎn)。單純性踝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與踝關(guān)節(jié)結(jié)核的鑒別較困難，需靠滑膜活檢及細(xì)菌學(xué)檢查確診。

3．慢性骨髓炎：有急性感染史，常因治療不當(dāng)演變而來，可有死骨和竇道形成。慢性局限性膿腫（brodie abscess）多見于兒童和青年脛骨下端，臨床癥狀多不明顯，X線檢查顯示在橢圓形低密度區(qū)邊緣有一硬化帶，低密度區(qū)內(nèi)有時可有死骨存在，不易與中心型骨結(jié)核區(qū)別，可行細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)檢查來鑒別。

4．足舟狀骨無菌性壞死：臨床特征為疼痛和腫脹，有外傷及扭傷史。X線檢查可見舟狀骨變形，骨化中心較健側(cè)小，邊緣不整齊，骨質(zhì)密度均勻增高，附近軟組織陰影增寬。

四、治療

1．非手術(shù)治療：對于單純性結(jié)核早期病變不十分嚴(yán)重者，可考慮先用非手術(shù)療法進(jìn)行治療，全身藥物治療輔以矯形制動療法。主要是小腿踝關(guān)節(jié)的制動，減少負(fù)重和不負(fù)重，對于關(guān)節(jié)腫痛顯著者可考慮使用支具將踝關(guān)節(jié)固定在背屈90°位。非手術(shù)治療1個月無效或病變由單純結(jié)核逐漸趨于全關(guān)節(jié)結(jié)核時，應(yīng)考慮行手術(shù)治療，以避免關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步破壞。

2．手術(shù)治療：（1）病灶清除術(shù)：若不存在竇道可采用前正中切口，若存在竇道可以根據(jù)竇道位置靈活選擇內(nèi)側(cè)、外側(cè)入路切除竇道，清除病變滑膜及壞死骨質(zhì)，并植骨修補(bǔ)局部缺損。（2）關(guān)節(jié)融合術(shù)［28］：對于全關(guān)節(jié)結(jié)核需在病灶清除術(shù)基礎(chǔ)上施行關(guān)節(jié)融合術(shù)，但在15歲以下兒童不宜做關(guān)節(jié)融合，采用踝關(guān)節(jié)前方入路。外固定通常在術(shù)后3個月或根據(jù)X線表現(xiàn)擇機(jī)拆除。

肘關(guān)節(jié)結(jié)核

肘關(guān)節(jié)結(jié)核較為常見，發(fā)病率占上肢三大關(guān)節(jié)之首。肘關(guān)節(jié)結(jié)核多見于青壯年，兒童較少。左右側(cè)發(fā)病機(jī)率大致相同，雙側(cè)同時發(fā)病者罕見，此亦常被用作臨床鑒別診斷之用。

一、病理

肘關(guān)節(jié)結(jié)核病理分型為單純滑膜結(jié)核、單純骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核，其中以全關(guān)節(jié)結(jié)核最為多見，單純滑膜結(jié)核較少，而單純骨結(jié)核居中。骨病灶多半在尺骨，主要位于尺骨鷹嘴與鷹嘴窩內(nèi)，其次是肱骨內(nèi)髁和外髁部，橈骨頭亦可累及。因肘關(guān)節(jié)松質(zhì)骨較多，往往可有大塊死骨形成。肘關(guān)節(jié)位置表淺，所以亦常伴有膿腫和竇道發(fā)生。隨病變進(jìn)展關(guān)節(jié)骨端破壞，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和脫位。病變靜止時關(guān)節(jié)常發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，且多為非功能位強(qiáng)直。

二、臨床表現(xiàn)

早期特征是上肢軟弱無力及關(guān)節(jié)屈曲活動受限，以后則有運(yùn)動后疼痛和局部壓痛。關(guān)節(jié)腫脹以單純滑膜結(jié)核最為明顯，多位于鷹嘴處，有時可有波動，腋部及肘關(guān)節(jié)可觸及腫大的淋巴結(jié)。病情進(jìn)展因初期癥狀不甚明顯常被忽視，首先是關(guān)節(jié)伸直活動受限，繼之屈曲受限。當(dāng)病灶位于肱骨時，患病關(guān)節(jié)尚可自如地旋前旋后，而當(dāng)病灶侵及尺骨及上尺橈骨關(guān)節(jié)時，則旋轉(zhuǎn)活動即會嚴(yán)重受限甚至消失。通常單純滑膜結(jié)核的關(guān)節(jié)運(yùn)動功能受限較單純骨結(jié)核嚴(yán)重。肘關(guān)節(jié)結(jié)核所致肌萎縮以上臂明顯，肘關(guān)節(jié)因局部腫脹而上下肌肉萎縮常呈梭形。肘關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫常位于肱骨外髁上部及尺骨鷹嘴附近，并可向前臂流注并形成竇道。隨著病變趨于穩(wěn)定靜止，關(guān)節(jié)逐漸于屈曲位發(fā)生纖維性骨性強(qiáng)直。

影像學(xué)檢查：X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)密度降低、疏松或破壞，軟組織腫脹、陰影略寬。全關(guān)節(jié)結(jié)核則可見關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，關(guān)節(jié)軟骨下骨板廣泛破壞，骨質(zhì)缺損，關(guān)節(jié)失去正常形態(tài)，發(fā)生屈曲畸形、側(cè)方移位伴關(guān)節(jié)脫位、半脫位。

CT與MRI檢查可以清楚顯示骨質(zhì)破壞范圍、膿腫境界及走行。MRI可以早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊及骨質(zhì)的異常信號改變：T1WI表現(xiàn)為均勻一致的中等偏低信號，T2WI表現(xiàn)為中、高、低混雜信號。

三、診斷與鑒別診斷

肘關(guān)節(jié)結(jié)核早期診斷比較困難，需與化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)病及夏科（Charcot）關(guān)節(jié)病相鑒別。發(fā)展至全關(guān)節(jié)結(jié)核則診斷不難做出。

四、治療

肘關(guān)節(jié)結(jié)核的治療亦分為全身與局部治療。局部治療依其病理分型不同而有所不同。單純滑膜結(jié)核關(guān)節(jié)功能輕度受限、疼痛及腫脹不甚嚴(yán)重者，可先考慮非手術(shù)治療，即關(guān)節(jié)功能位制動，用三角巾或石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈肘位，同時可做關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺注藥。1個月為一個觀察階段，效果明顯則可繼續(xù)，如效果不佳則應(yīng)行滑膜切除術(shù)。單純骨結(jié)核的保守治療無效者亦須考慮手術(shù)治療，手術(shù)可根據(jù)骨病灶的不同位置做皮下直接切口，如鷹嘴后方、內(nèi)上髁及外上髁附近等。早期全關(guān)節(jié)結(jié)核若關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞較局限，可以只行病灶清除術(shù)，術(shù)后輔以積極的功能鍛煉，多能達(dá)到較滿意效果。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)軟骨面破壞達(dá)1／2以上者，除施行病灶清除術(shù)外尚需同時施行“叉”狀成形術(shù)［29］，以保留關(guān)節(jié)功能，療效比較確切，因此不建議行“關(guān)節(jié)融合術(shù)”。國內(nèi)尚有報道在關(guān)節(jié)結(jié)核靜止期施行“肘關(guān)節(jié)置換術(shù)”，亦值得進(jìn)一步推廣研究。

尚需進(jìn)行充分交流和討論的問題

1．?？撇〉脑\療協(xié)作：國內(nèi)大部分的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者手術(shù)是在綜合醫(yī)院骨科完成，而大多數(shù)綜合醫(yī)院藥物缺失，結(jié)核化療多在結(jié)核病醫(yī)院進(jìn)行，或由綜合醫(yī)院醫(yī)生代勞，如此往往造成對化療督導(dǎo)的嚴(yán)重缺失。耐藥、耐多藥問題由此產(chǎn)生。肺結(jié)核的?？平?jīng)驗給臨床工作者提示，?？浦委煂颊叩闹委熀托袠I(yè)發(fā)展是否更有益處？合并他處結(jié)核特別是合并肺結(jié)核的骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，“診治－協(xié)作”是發(fā)展方向。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療：收權(quán)？授權(quán)？

2．保守治療與手術(shù)治療的多中心對照研究：在抗結(jié)核化療時代之前或早期結(jié)核病發(fā)生，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者大部分通過保守治療痊愈。目前爭論的焦點(diǎn)是，國內(nèi)大部分結(jié)核病醫(yī)院因為缺乏成熟的骨科手術(shù)技術(shù)與設(shè)備，但認(rèn)為綜合醫(yī)院骨科在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證掌握上太過寬泛，手術(shù)清除不徹底或抗結(jié)核藥物應(yīng)用上存在問題等，并且往往在患者出現(xiàn)刀口破潰、或者結(jié)核分枝桿菌播散的情況下，把患者推向結(jié)核病醫(yī)院了之，對此結(jié)核界頗有微詞，但苦于拿不出有說服力的數(shù)據(jù)，究竟多少患者可以不手術(shù)？

3．微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)手術(shù)適應(yīng)證的多中心對照研究：微創(chuàng)手術(shù)［30］作為新興的醫(yī)療技術(shù)在結(jié)核病治療中得到應(yīng)用，但在大部分患者及其醫(yī)生中間尚沒有得到滿意的結(jié)果，其適應(yīng)證及應(yīng)用范圍尚有很大探討空間。其發(fā)展前景如何？

4．骨與關(guān)節(jié)結(jié)核傳統(tǒng)手術(shù)治療遭遇到人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)［31］應(yīng)用的沖擊：保關(guān)節(jié)意味著復(fù)發(fā)率上升，不保則患者的關(guān)節(jié)功能消失，影響患者的生活、工作。關(guān)節(jié)功能保與不保？人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)應(yīng)用空間及適應(yīng)證的探討，其空間有多大？對于失敗患者的總結(jié)顯得尤為重要。

5．耐藥問題［32］：這是國際性熱點(diǎn)話題，也是難題。特別是不斷產(chǎn)生的耐多藥結(jié)核分枝桿菌對骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療的沖擊和影響，應(yīng)對策略與措施準(zhǔn)備好了嗎？耐藥結(jié)核病的臨床與實驗室鑒別的方法與技術(shù)路徑，以及標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化化療等需要認(rèn)真研究、進(jìn)一步完善。

6．脊柱結(jié)核的脊柱穩(wěn)定性重建：該問題需要進(jìn)一步細(xì)化。如：固定節(jié)段長短［33］？需要相對穩(wěn)定還是絕對穩(wěn)定？

7．小兒及老年性骨關(guān)節(jié)結(jié)核：對于小兒與老年性骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診治問題，有待加強(qiáng)交流與進(jìn)行深入研究。

本專家共識執(zhí)筆人有（排名不分先后）：101149北京胸科醫(yī)院骨外科（秦世炳、董偉杰），影像科（周新華），結(jié)核內(nèi)科（陳效友），病理科（張海青）；201508上海市復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心外科（宋言崢）；200433同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科（唐神結(jié)、肖和平）；250013濟(jì)南，山東省胸科醫(yī)院外科（金鋒）；100091北京，解放軍第三O九醫(yī)院骨科（馬遠(yuǎn)征）；750004寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱外科（王自立）

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