蘭汀隆 秦世炳 董偉杰 徐雙錚 范俊

兒童胸椎結核起病緩慢、癥狀隱匿，早期診斷困難，首診原因以脊柱后凸畸形多見，其次為雙下肢無力。手術治療兒童胸椎結核不僅要處理結核病灶，而且同時要矯正后凸畸形和預防后凸畸形加重，這通常需要采取前后路聯(lián)合的手術方式。椎弓根內固定技術具有優(yōu)異的三維穩(wěn)定及矯形作用，現(xiàn)已被廣泛應用于各種脊柱疾病的重建手術中［1-2］。筆者采取一期后路椎弓根固定聯(lián)合前路經胸病灶清除術治療兒童胸椎結核，旨在減少手術次數(shù)，在清除結核病灶的同時矯正后凸畸形，預防遠期后凸畸形的進一步加重。

臨 床 資 料

一、一般資料

2004年1月至2010年12月我院采用一期后路椎弓根固定聯(lián)合前路經胸病灶清除術治療兒童胸椎結核患者35例，術后隨訪1～7年（平均3．5年）。其中男20例，女15例；年齡1．5～14．0歲，平均（7．9±3．6）歲；以疼痛、發(fā)熱、后凸畸形、下肢活動受限為主要癥狀入院；確診時間1～6個月，卡介苗接種率91%（32／35）（卡介苗接種播散2例），發(fā)熱10例，37．5℃～40℃不等，較同齡發(fā)育差9例，并發(fā)肺結核10例，家族有肺結核史13例，誤診3例（纖維異樣增殖癥、黃素瘤）；入院檢查：血紅細胞沉降率12～116mm／1h不等；合并截癱13例，合并尿潴留1例；根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會對脊髓損傷的分級標準（ASIA分級）分為：A級1例、B級1例、C級8例、D級3例。

二、影像學資料

1．胸椎X線正側位片檢查：35例均表現(xiàn)為單側或雙側椎旁軟組織梭形陰影，病變累及1～3個椎體，1～2個椎間隙變窄或消失。結核病變部位：T4～5 2例，T5～6 4例，T4～6 3例，T6～7 5例，T7～8 5例，T8～9 6例，T7～9 2例，T9～10 5例，T10～11 3例，椎體缺損0．5～3．5個不等，椎體缺損1個9例，椎體缺損2個19例病變，病變2個以上7例；Cobb角20°～55°，平均42°。

2．胸椎MRI檢查：受累椎體T1WI呈低信號，T2WI呈混雜信號，椎間隙變窄或消失。16例患者占位性病變突入椎管壓迫脊髓，其中3例術前無任何神經功能異常，術中證實椎管內占位為單純稀薄膿液；余13例術前有不同程度癱瘓，術中證實椎管內占位為死骨、肉芽、干酪樣壞死、黏稠膿液或上述混合物。

3．抗結核治療：術前正規(guī)抗結核治療4～20周；術后病理檢查明確診斷為胸椎結核?？菇Y核治療3種藥物為主：（HRZ）／（E），用藥9～12個月（最多延續(xù)到18個月），強化期6個月HRZ（偶用E），鞏固恢復期6～12個月HR，耐藥1例（單耐H），抗結核藥物治療出現(xiàn)肝功能損害不良反應者3例。

4．手術治療：全身麻醉下進行，單腔氣管插管加堵塞器，先取俯臥，顯露椎板、關節(jié)突關節(jié)及橫突，在X線C形臂定位引導下于病椎相鄰的上下正常椎體兩側各植入椎弓根螺釘1枚，個別的2枚，同時將病變椎體所對應的椎板上下部分咬除以利矯形，逐漸將上半身抬高使后凸畸形減輕，再以鈦棒將椎弓根螺釘連接。固定完畢后將病變椎體對應椎板關節(jié)突皮質刮毛糙，植入自體骨或同種異體骨骨條使椎板、關節(jié)突融合，放置引流管后關閉傷口。然后改體位為側臥位，一般從椎旁膿腫大的或利于脊髓減壓的一側進入，根據(jù)病變椎體位置選擇合適水平的沿肋骨切口。切口起于骶棘肌外緣向前止于腋前線附近，長5～12cm，切除中間段肋骨保留后段和肋橫關節(jié)，切開壁層胸膜進入胸腔，中上段胸椎多需單肺通氣，下段胸椎則可雙肺通氣，將肺在手術器具保護下牽開，并顯露胸椎側前方，縱行切開椎旁同時結扎節(jié)段血管，清除膿液、肉芽組織、干酪樣壞死、死骨及壞死椎間盤，對側膿腫可以將椎旁軟組織鈍性推開后由椎體前方繞至對側清除，或者清除骨病灶與對側膿腫相通后清除；側前方脊髓減壓，并保護脊髓；病灶清除后椎間骨質缺損處植入肋骨或者人工骨同種異體骨等。沖洗病灶后縫合椎旁，沖洗胸腔，放置胸腔閉式引流管關閉傷口。術后臥床1～3個月，下地時外支具保護3～6個月。

結 果

手術耗時150～240min，平均180min，失血量150～400ml（平均240ml）。術后未發(fā)生癱瘓加重情況，發(fā)生胸腔積液1例、肺不張1例。后凸Cobb角由術前的平均42°（20°～55°）減小為術后的平均22°（5°～38°）（在術后2周內復查 X線片上測量所得）。術后3～9個月椎間植骨與上下椎體融合，術后3～6個月椎板、關節(jié)突間植骨融合。術后繼續(xù)抗結核藥物治療9～18個月，隨訪1～7年（平均3．5年），后凸Cobb角仍平均為22°（5°～40°），其中17例于術后2～3年取出內固定。13例合并不同程度癱瘓者下肢肌力均提高1～3級；術后1個月ASIA分級：A級0例、B級1例、C級2例、D級5例，E級5例；術后5個月ASIA評分：A級0例、B級0例、C級0例、D級3例，E級10例；1例尿潴留患者于術后5個月恢復排尿功能，截癱全部恢復。本組35例患者均未復發(fā)。其中17例于術后2～3年取出內固定，取去內固定后繼續(xù)檢測其Cobb角改變，11例于術后1年沒有改變，6例已經隨訪2～5年，并在繼續(xù)觀察中。典型病例見圖1～6。

討 論

圖1 ～3 男，6歲。結核病患病史3個月，胸椎結核并不全癱（ASIA C）。行后路內固定，同期行開胸病灶清除減壓術；術后1個月截癱完全恢復，3個月下地。圖1為術前胸椎MRI矢狀位片，示胸椎5、6、7椎體信號異常，胸椎5、6椎體破壞，胸椎6呈楔形，椎管內膿腫形成，繼發(fā)性椎管狹窄，脊髓受壓；圖2為術后2周胸椎X線側位片，示胸椎6椎體切除，胸椎5和7殘余椎體之間可見植入的自體肋骨，椎弓根螺釘固定在胸椎4和8；圖3為術后3．5年內固定取出后胸椎X線正側位片，示胸椎5和7之間植入的自體肋骨已融合，胸椎5～7椎板密度增高，后凸未見明顯加重。 圖4～6 女，4歲。結核病患病史6個月，胸椎4～6結核并不全癱瘓（ASIA B）。行前后路聯(lián)合病灶清除減壓內固定術，術后3個月可以依靠支具起床活動，5個月完全恢復，6個月自主活動，術后2年仍未取出內固定，尚在觀察中。圖4為術前胸椎CT二維重建矢狀位片，示胸椎4、5、6椎體骨質破壞，以后緣為著，椎旁膿腫形成，椎管內可見死骨；圖5為術前胸椎MRI矢狀位片，示胸椎4、5椎體信號異常，椎旁及椎管內膿腫形成，繼發(fā)性椎管狹窄，脊髓明顯受壓變形；圖6為術后9個月復查，胸椎X線正側位片，示胸椎5椎體切除，胸椎4和6殘余椎體之間可見植入的自體肋骨及人工骨，椎弓根螺釘固定在胸椎3、4、7、8，胸椎4～6椎板密度增高

兒童胸椎結核起病緩慢，癥狀隱匿，患兒首次就診時多已屬晚期，首診原因以脊柱后凸畸形多見，其次為下肢無力。而嚴重的后凸畸形將給患兒的身體和心理產生嚴重和深遠的負面影響。通過正規(guī)抗結核治療，胸椎結核大多都能治愈，困難的是如何矯正后凸畸形尤其是預防遠期畸形加重。兒童胸椎結核在病變活動期因前方椎體骨質破壞、椎體塌陷造成后凸畸形，在病變靜止仍可因受累椎體骨骺已遭到破壞或破壞不均勻使椎體前后兩部分之間生長不均衡，以及椎體和椎弓之間發(fā)育不均衡，導致已存在的后凸畸形進一步加重［3］。從這可以看出預防晚期后凸畸形進一步加重的關鍵在于如何使病變椎體的前后兩部分生長均衡。Schuliz等［4］對79例兒童胸椎結核追訪10年的結果提示，前路病灶清除植骨融合聯(lián)合后路植骨融合術能保證椎體前后均衡生長，后凸無加重。椎弓根內固定具有良好的三維穩(wěn)定性和矯形性，降低植骨移位風險，提高植骨融合率，已經在脊柱結核的手術治療中廣泛應用［5-9］。筆者采用一期后路椎弓根固定聯(lián)合前路開胸病灶清除治療胸椎結核，后凸畸形的矯正和固定主要是通過后方操作來完成，當前方椎體塌陷嚴重使椎板已有重疊時，后方行多節(jié)段椎板部分截骨能有效較少矯形時的阻力和增大矯正度，椎板截骨的范圍與前方椎體的缺損程度相一致。開胸時盡可能保留肋橫關節(jié)及盡量避免損傷骶棘肌，可以減少繼發(fā)脊柱側彎的風險。筆者取出內固定的時機選擇在術后2～3年，因為此時均可滿足以下2個條件：（1）前方病灶清除后椎間骨質缺損處植骨與后方病變椎體相對應的椎板、關節(jié)突植骨均已融合，此時符合Schuliz等［4］前路病灶清除植骨融合聯(lián)合后路植骨融合術能保證椎體前后均衡生長，無后凸加重；（2）正規(guī)抗結核治療停藥6～18個月復查結核病灶無復發(fā)，說明結核病變已經臨床治愈，前方病灶處復發(fā)、再發(fā)生骨質破壞的可能性基本消失。

因此一期后路短節(jié)段椎弓根固定聯(lián)合前路經胸病灶清除治療兒童胸椎結核是有效的治療小兒胸椎結核的方法，另外還需要繼續(xù)觀察研究內固定的時間、內固定取出時機、生長期后凸增大情況，以及對患兒以后生長發(fā)育的影響。但小兒脊柱結核保守治療是第一的，單純抗結核藥物能治愈結核者，手術不是第一選擇，必須強調慎用手術和慎選手術方案。

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