羅小波 馬遠(yuǎn)征 李宏偉 鮑達(dá) 崔旭

在全球結(jié)核病卷土重來的大背景下，脊柱結(jié)核發(fā)病率也在逐漸上升，隨著我國老年人口比率的增加，老年脊柱結(jié)核已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題［1］。老年脊柱結(jié)核患者免疫力低下，常伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病，以前多傾向于保守或選擇有限手術(shù)干預(yù)治療，治療期間需長期臥床，易產(chǎn)生并發(fā)癥。近年來薛海濱等［2］提倡老年脊柱結(jié)核患者應(yīng)早期診斷、早期手術(shù)。但隨著老年脊柱結(jié)核手術(shù)的開展，老年脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治患者開始出現(xiàn)，且多伴有竇道形成，其治療難度大，治療周期長。我科自2008年3月至2011年3月采用負(fù)壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）的方法，治療60歲以上的脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治伴竇道形成患者13例，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

資料和方法

一、一般資料

2008年3月至2011年3月采用NPWT治療60歲以上脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治伴竇道形成患者13例，其中男7例，女6例；年齡61～86歲，平均年齡（70．2±6．8）歲；病程3～20個月，平均（7．6±4．6）個月。在我院手術(shù)后形成竇道2例，在外院手術(shù)后形成竇道11例。所有患者均經(jīng)過NPWT治療，NPWT治療1次3例，2次8例，3次2例。脊柱發(fā)病部位：胸椎5例，腰椎6例，腰骶椎及骶髂關(guān)節(jié)2例。竇道部位：胸背部4例，側(cè)胸部1例，腰背部4例，骶尾部及臀部皮膚缺損2例，腹部或側(cè)腹竇道2例。第一次手術(shù)方式均為病灶清除加植骨融合內(nèi)固定。13例患者血紅細(xì)胞沉降率為25～90mm／1h。痰查抗酸桿菌均陰性，攝X線胸片無活動性肺結(jié)核。以往手術(shù)取病灶標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)檢查均已確診脊柱結(jié)核。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

使用二代或二代以上頭孢菌素類進(jìn)行抗感染治療，每日加強(qiáng)清潔換藥，同時創(chuàng)面分泌物送病理檢查，并進(jìn)行細(xì)菌及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者再采用改良羅氏絕對濃度間接法進(jìn)行菌種鑒定，BACTECTMMGITTM960系統(tǒng)快速增菌后接種至7H10培養(yǎng)基，進(jìn)行14種抗結(jié)核藥物的敏感性試驗，用結(jié)核分枝桿菌耐藥基因檢測試劑盒進(jìn)行結(jié)核耐藥基因檢測，5d左右根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果換用敏感藥物治療。適當(dāng)補(bǔ)液，營養(yǎng)不良者給予脂肪乳及氨基酸，注意電解質(zhì)平衡，另外貧血者輸懸浮紅細(xì)胞，低蛋白者輸人血白蛋白，調(diào)整全身營養(yǎng)及狀態(tài)。

臨床療效判定根據(jù)術(shù)后每月復(fù)查血常規(guī)、血生化、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能以監(jiān)測疾病活動狀態(tài)及不良反應(yīng)。術(shù)后1、3、6、9、12個月進(jìn)行隨訪，此后每6個月隨訪1次，了解患者臨床癥狀及體征、CT及三維重建資料，參考Bridwell標(biāo)準(zhǔn)判斷植骨融合情況。Ⅰ級：骨塊融合重塑完全，骨小梁重建；Ⅱ級：融合間隙無變化，未完全重建，但無透明帶；Ⅲ級：融合間隙無變化，出現(xiàn)透明帶；Ⅳ級：沒有融合，伴有間隙塌陷和吸收。影像學(xué)資料和植骨融合情況均由2位高年資醫(yī)師進(jìn)行雙盲評價和分析，存在差異通過共同討論確定診斷。

三、手術(shù)方法

老年復(fù)治結(jié)核前方竇道形成患者，取仰臥位或側(cè)臥位，麻醉平穩(wěn)后，將皮膚竇道口做梭行切除，不行竇道擴(kuò)大清創(chuàng)，而是沿竇道進(jìn)入深部病灶行有限探查，刮出竇道壁直至滲血，沿竇道通過腹膜后間隙向深層探查并清除所見病灶。修剪帶引流管的聚乙烯醇（PVA）泡沫，要順應(yīng)竇道的大小及深度。填塞PVA泡沫直至死腔最深處，帶引流管的PVA泡沫留置于切口外約2cm，逐層關(guān)閉切口，PVA泡沫不縫合于創(chuàng)面，便于術(shù)后拔出。切口及留置引流管用生物透性黏貼薄膜進(jìn)行封閉。持續(xù)接負(fù)壓吸引。調(diào)節(jié)負(fù)壓值在40～60kPa（約300～450mm Hg，1mm Hg＝0．133kPa）。對于內(nèi)固定松動或失效的患者，應(yīng)行內(nèi)固定翻修術(shù)，除此種情況外不做內(nèi)固定調(diào)整。

四、術(shù)后處理

術(shù)后每間隔2～3d更換黏貼薄膜，注意深腔竇道每次換藥拔出帶引流管的PVA泡沫約2～3cm，逐步消滅死腔。術(shù)后1周，更換PVA泡沫，直至傷口分泌物每日5ml左右，停止負(fù)壓創(chuàng)面治療，局部麻醉下清創(chuàng)縫合創(chuàng)面（1～2針）。

繼續(xù)頭孢菌素類抗感染治療2周，根據(jù)結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗及耐藥情況，調(diào)整抗結(jié)核治療方案，抗結(jié)核治療12～18個月。制定個體化抗結(jié)核治療方案：沒有培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌者繼續(xù)延用過去化療方案化療9個月（3HRZE／6HR），耐單藥者化療12個月（3SHRZE／9HRE），MDR-TB化療18個月（選用敏感的一、二線藥物組合）。同時監(jiān)測肝腎功能，注意加強(qiáng)營養(yǎng)。

結(jié) 果

一、藥敏試驗

其中7例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，化療方案3HRZE／6HR。4例為耐藥患者，其中2例單耐利福平，化療方案3SHRZE／9HRE；2例為 MDR-TB患者，化療方案選擇3ZKmOfxPtoCs／15ZOfxPtoCs。

二、隨訪結(jié)果

13例患者1周內(nèi)每日引流出黃綠色膿性液體15～30ml，平均20ml；1周后每日引流出黃綠色膿性液體5～15ml，平均8ml；術(shù)后體溫37．0～38．5℃。經(jīng)NPWT后竇道愈合均良好。傷口安置PVA泡沫5～21d，平均安置11．6d，傷口完全愈合12～28d，平均17．5d。隨訪12～36個月，13例患者療效滿意，根據(jù)胸部X線、CT及三維重建、MRI等影像學(xué)資料，參考Bridwell標(biāo)準(zhǔn)，植骨均獲得Ⅰ～Ⅱ級融合，所有患者均未復(fù)發(fā)（典型患者見圖1～8）。13例患者均無不良反應(yīng)。

討 論

一、老年脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的原因

（1）老年患者對于疾病反應(yīng)差且結(jié)核中毒癥狀輕，大多數(shù)患者在疾病的早期不易發(fā)現(xiàn)。老年人脊柱結(jié)核患者由于生理機(jī)能減退、免疫力差，同時合并各種慢性疾病，且老年患者對抗結(jié)核藥物順應(yīng)性差，如果術(shù)后不積極處理合并癥、營養(yǎng)支持和抗結(jié)核治療，容易造成脊柱結(jié)核未治愈或者復(fù)發(fā)，出現(xiàn)復(fù)治結(jié)核［1-3］。（2）近年來，由于全球結(jié)核病卷土重來、治療方案不合理、患者依從性差等引起結(jié)核分枝桿菌變異，耐藥結(jié)核病逐漸增多。本組中結(jié)核分枝桿菌耐藥患者4例，其中耐多藥患者2例。（3）老年脊柱結(jié)核患者承受手術(shù)打擊的能力差，術(shù)式較難選擇。單純經(jīng)前路脊柱病灶清除植骨術(shù)，創(chuàng)傷大；單純行后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定，雖然創(chuàng)傷小，但病灶無法徹底清除，且容易使膿腫向椎管內(nèi)甚至椎體后路手術(shù)區(qū)域流注，最終形成竇道，靠換藥很難治愈；同時老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，后路椎弓根內(nèi)固定勢必跨越更多節(jié)段，造成更多運動單位丟失。（4）伴有其他部位活動性結(jié)核，未得到較好控制。

二、對老年脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治伴竇道形成患者的治療

圖1 腰椎復(fù)治結(jié)核伴切開中部竇道形成MRI影像 圖2 患者腰部切開中部竇道形成 圖3 患者小清創(chuàng)術(shù)后安置PVA泡沫行NPWT圖4 患者NPWT后15d創(chuàng)面情況 圖5 胸椎復(fù)治結(jié)核伴切口上端竇道MRI影像 圖6 患者胸背部切口上端竇道形成 圖7 患者小清創(chuàng)術(shù)后安置PVA泡沫行NPWT 圖8 患者NPWT后17d創(chuàng)面情況

以往認(rèn)為脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治患者再手術(shù)的適應(yīng)證為：（1）神經(jīng)癥狀體征未恢復(fù)且無跡象恢復(fù)，MRI或CT顯示上次手術(shù)椎管未清理，或椎管內(nèi)仍有明確病灶壓迫；（2）竇道形成不愈合，內(nèi)固定物存在，常合并混合感染，難以治愈，手術(shù)是較好的處理方法；（3）植骨移位或吸收，膿腫形成，并且未附加內(nèi)固定；（4）只進(jìn)行后路固定，未進(jìn)行前路病灶清除，而需要行病灶清除，如病灶部位仍有較大冷膿腫難以吸收或較大死骨難以吸收。以往對于有竇道形成者的治療上，先一期竇道切除、取出椎弓根內(nèi)固定，同時行抗感染和抗結(jié)核治療［4］。傷口愈合2～3周后，即術(shù)后1～1．5個月以上。再行二期前路手術(shù)。過去對一般狀況較差或高齡患者，可單純行經(jīng)胸或經(jīng)胸腹前方入路病灶清除、鈦籠植骨術(shù)，盡量不取出椎弓根內(nèi)固定，減少手術(shù)創(chuàng)傷，但治愈難度較大［5］。王錦華［6］認(rèn)為，對于脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治是否取出內(nèi)固定仍存在很大爭議，應(yīng)按照復(fù)發(fā)時的胸部X線、CT、MRI片進(jìn)行綜合判定。如果固定椎體未被破壞，椎體高度丟失不嚴(yán)重，成角不嚴(yán)重，內(nèi)固定穩(wěn)定，存在反復(fù)膿腫復(fù)發(fā)及死骨形成，可保留內(nèi)固定。因此對于老年脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治伴竇道形成的患者，由于其生理機(jī)能減退、免疫力差、合并各種慢性疾病，值得進(jìn)一步思考的是能否簡化治療方案。根據(jù)本組患者情況，如果固定椎體未被破壞，椎體高度丟失不嚴(yán)重，成角不嚴(yán)重，內(nèi)固定穩(wěn)定，我院首創(chuàng)的保留內(nèi)固定結(jié)合深腔填塞PVA泡沫行NPWT方法對治療此種老年脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治伴竇道形成的治療是有效的。其創(chuàng)傷小，操作簡便，患者恢復(fù)快，能徹底引流深部膿腔，消滅死腔，促進(jìn)新鮮肉芽組織增生，促進(jìn)原發(fā)部位膿腫及死骨吸收，使原發(fā)灶、深部膿腔及竇道由內(nèi)而外逐漸閉合。NPWT是局部治療的方法之一，仍需要注意個體化調(diào)整抗結(jié)核治療藥物。我院開展BACTECTMMGITTN960系統(tǒng)快速增菌后接種至7H10培養(yǎng)基，進(jìn)行14種抗結(jié)核藥物藥敏試驗，該方法耗時3周左右，同時采用寡核苷酸探針反向斑點雜交技術(shù)檢測利福平rpoB基因、異煙肼katG基因、乙胺丁醇embB基因、鏈霉素rpsL及rrs基因，在藥敏試驗結(jié)果尚未回報時根據(jù)耐藥基因檢測結(jié)果指導(dǎo)藥物治療，之后再根據(jù)傳統(tǒng)藥敏實驗結(jié)果進(jìn)行化療方案調(diào)整［7］。

三、NPWT治療老年脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治伴竇道形成的注意事項

NPWT是近10年來開展的一種傷口治療新方法，經(jīng)過臨床應(yīng)用療效觀察，NPWT已成為創(chuàng)面處理的標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一，并廣泛應(yīng)用于燒傷整形科、普外科、胸外科、骨創(chuàng)傷科等［8-10］。其采用多孔引流管穿過組織相容性好的海綿狀敷料，以其填充創(chuàng)面，表面覆蓋透明封閉薄膜，引流管接負(fù)壓，持續(xù)引流出創(chuàng)面內(nèi)的積液及部分壞死組織等。近2年已逐漸應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域［11-13］。而NPWT治療結(jié)核創(chuàng)面的治療國內(nèi)外卻鮮有報道，F(xiàn)ord等［14］報道通過負(fù)壓創(chuàng)面治療（VAC）成功治療1例胸骨結(jié)核的患者。Kang等［15］也曾報道通過VAC成功治療1例手掌深層結(jié)核感染的患者。以往NPWT采取創(chuàng)面表面覆蓋的安置方式，深層竇道處理曾經(jīng)是NPWT的相對禁忌［16］。Malmsj?等［17］最近在 NPWT 時測量深層及創(chuàng)面表面壓力值時發(fā)現(xiàn)，對于如果傷口深層存在分泌物深腔填塞能更好的傳導(dǎo)負(fù)壓，使深層膿液得到充分引流。近來Rispoli等［18］報道了通過深腔填塞VAC負(fù)壓傷口治療成功治愈火器傷所致深部傷口感染。我院根據(jù)臨床患者總結(jié)發(fā)現(xiàn)NPWT成功治愈老年脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治伴竇道，對本組患者治療后創(chuàng)傷小，愈合周期短。且長期隨訪無復(fù)發(fā)。但操作時需注意：（1）保持創(chuàng)面密封，尤其妥善固定引流管，干酪樣壞死及結(jié)核膿液比較黏稠容易堵管，應(yīng)每日生理鹽水沖洗引流管，如果PVA泡沫失效應(yīng)及時更換；（2）負(fù)壓值保持在125～450mm Hg，壓力值過大對傷口造成創(chuàng)傷，過小不，利于膿腫引流，均不利于創(chuàng)面的愈合。臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)負(fù)壓值：當(dāng)創(chuàng)面為肌肉、筋膜等較致密組織時，應(yīng)該選擇壓力值為300～450mm Hg；對于腹膜等較疏松的創(chuàng)面，應(yīng)控制壓力值在125～300mm Hg；（3）經(jīng)常觀察若創(chuàng)面敷料隆起或有漏氣聲，提示生物透性黏貼薄膜封閉創(chuàng)面不良，應(yīng)立即更換；（4）不急于縫合創(chuàng)口，拔除PVA材料后觀察傷口滲出，待確實無創(chuàng)面滲出后再予以縫合；（5）對于曾行椎管減壓的患者，填塞PVA泡沫不可過深，至少應(yīng)距離硬脊膜3cm，防止NPWT損傷脊髓及硬脊膜。

NPWT是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型療法，雖然筆者發(fā)現(xiàn)NPWT可以應(yīng)用于老年脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治伴竇道，但目前研究仍主要集中在臨床的應(yīng)用及療效觀察，對其機(jī)制的研究相對薄弱，其真正的機(jī)制尚未完全明確，有待進(jìn)一步研究證實，同時根據(jù)結(jié)核創(chuàng)面的特性可以開發(fā)更適合結(jié)核創(chuàng)面的敷料及制定最佳治療模式。

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