柳正麗，李 芳

(甘肅省婦幼保健院，蘭州 730050)

前置胎盤(pán)是引起產(chǎn)后大出血的重要原因之一，嚴(yán)重者可致產(chǎn)婦死亡。如果產(chǎn)婦合并剖宮產(chǎn)手術(shù)史，前置胎盤(pán)的發(fā)生率和危險(xiǎn)性將會(huì)明顯提高［1-2］。而兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是發(fā)生在瘢痕子宮基礎(chǔ)上的一種前置胎盤(pán)類(lèi)型，高胎盤(pán)植入率及產(chǎn)后大出血率為其主要特征，同時(shí)可并發(fā)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、子宮切除、感染等并發(fā)癥。此類(lèi)型產(chǎn)婦一旦發(fā)生出血，量多且情況兇險(xiǎn)，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡［3］。回顧我院2011-2013 年15 例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)前后的護(hù)理工作，通過(guò)并發(fā)癥的特殊觀察及護(hù)理，有效的保障了產(chǎn)婦的生命安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年7 月至2013 年7 月我院收治15 例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的產(chǎn)婦，年齡28 ～38 歲，均為單胎，孕次2 ～4 次，產(chǎn)次1 ～3 次。其中產(chǎn)前無(wú)出血6 例，產(chǎn)前少量出血(＜200 ml)6 例，產(chǎn)前大出血3 例。入院時(shí)孕周:孕28+3周至39 周，彩超均提示為前置胎盤(pán)，其中7 例彩超提示胎盤(pán)植入可能。

1.2 治療方法 15 例產(chǎn)婦中4 例小于32 孕周產(chǎn)婦，保守治療無(wú)效行急診手術(shù);1 例無(wú)產(chǎn)前出血產(chǎn)婦入院時(shí)已足月，行擇期手術(shù);其余10 例產(chǎn)婦入院后予促胎肺成熟、抑制宮縮等治療，至孕35 ～36 周終止妊娠。

1.3 護(hù)理

1.3.1 產(chǎn)前護(hù)理 ①?lài)诋a(chǎn)婦采取左側(cè)臥位、減少活動(dòng)，保證休息時(shí)間。②觀察胎心、胎動(dòng)及陰道出血情況。如出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。③根據(jù)產(chǎn)婦個(gè)人情況，給予高蛋白、高維生素、多纖維素和富含鐵、鋅等礦物質(zhì)的食物，增強(qiáng)身體抵抗力。④保持會(huì)陰的清潔和干燥，防止泌尿道、生殖道感染。⑤針對(duì)產(chǎn)婦的理解能力，制訂相應(yīng)的教育計(jì)劃，向家屬和產(chǎn)婦進(jìn)行疾病的宣教，提高產(chǎn)婦的疾病認(rèn)知能力。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前宣教相關(guān)注意事項(xiàng)。②針對(duì)手術(shù)意外情況的發(fā)生、創(chuàng)傷的疼痛、對(duì)新生兒的影響、手術(shù)對(duì)今后生活的影響等采取相應(yīng)的心理護(hù)理，消除產(chǎn)婦手術(shù)前的緊張、恐懼心理。③麻醉藥品皮試，行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查并采集血標(biāo)本進(jìn)行配血。④行無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)并固定穩(wěn)妥，保證術(shù)中及術(shù)后的尿量觀察。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 生命體征觀察 剖宮產(chǎn)術(shù)后入ICU 進(jìn)行連續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，觀察產(chǎn)婦意識(shí)、面色、生命體征、尿量的變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)。

1.3.3.2 出血量的觀察 胎兒娩出后24 h 內(nèi)是產(chǎn)婦出血的高危時(shí)段，此時(shí)出血量的統(tǒng)計(jì)尤為重要。出血量的計(jì)算方法:①面積法測(cè)量出血量;②會(huì)陰置集血盤(pán)容積法;③會(huì)陰墊集血稱(chēng)重法［4］。臨床多采用會(huì)陰墊集血稱(chēng)重法來(lái)估計(jì)出血量，一旦發(fā)現(xiàn)出血較多應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備相應(yīng)搶救工作。

1.3.3.3 感染的預(yù)防及護(hù)理 產(chǎn)后出血、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、化療藥物的使用(胎盤(pán)植入保守治療)等多種因素相關(guān)［5］往往會(huì)加重產(chǎn)婦的感染情況，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗生素。同時(shí)應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的體溫及惡露量、性狀、有無(wú)異味，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持切口敷料干燥。

1.3.3.4 產(chǎn)后出血的護(hù)理 ①采取減少出血相關(guān)措施，積極配合醫(yī)生的搶救;②保證靜脈通道的通暢，必要時(shí)建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥及補(bǔ)充血容量，防止發(fā)生肺水腫;③保持產(chǎn)婦的呼吸通暢，必要時(shí)采取面罩法給氧(4.5 ～6.5L/min);④按摩子宮底，增加子宮收縮，使子宮內(nèi)積血排出的同時(shí)達(dá)到止血目的;⑤對(duì)產(chǎn)婦給予心理疏導(dǎo)，消除產(chǎn)婦的緊張、恐慌感等。

1.3.3.5 彌散性血管內(nèi)凝血的護(hù)理 觀察并記錄產(chǎn)婦生命體征、意識(shí)變化、尿量、陰道出血量、有無(wú)血塊、動(dòng)態(tài)血小板、凝血酶原時(shí)間等，同時(shí)觀察皮膚有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，延長(zhǎng)穿刺部位按壓時(shí)間。

2 結(jié) 果

15 例產(chǎn)婦均以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)后發(fā)生失血性休克4 例，出血量為2 000 ～4 000 ml，因出血量較大行子宮切除術(shù)，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血3 例、1例發(fā)生產(chǎn)褥感染，術(shù)后2 d 體溫超過(guò)38℃，經(jīng)護(hù)理6 d 后體溫恢復(fù)正常。

3 討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的胎盤(pán)主體位于子宮前壁，發(fā)生胎盤(pán)植入者高達(dá)30%～50%，病死率達(dá)10%［6］。因此，做好手術(shù)前后的護(hù)理工作尤為重要。在術(shù)前評(píng)估產(chǎn)婦的出血高危因素，做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備，如交叉配血、建立良好的靜脈通路、維生素K 補(bǔ)充及各種妊娠合并癥的治療［7］。術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是密切監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)變化，觀察皮膚、黏膜、嘴唇、指甲顏色，四肢的溫濕度及尿量;加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸液輸血，維持足夠的循環(huán)血量;應(yīng)用止血藥或?qū)m縮劑;準(zhǔn)確收集并測(cè)量出血量、顏色、氣味及有無(wú)凝血塊等;及時(shí)將病情變化報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好心理護(hù)理，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，為搶救產(chǎn)婦創(chuàng)造條件。目前降低兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生率關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)做好對(duì)產(chǎn)婦的健康教育，加強(qiáng)對(duì)自然分娩、剖宮產(chǎn)相關(guān)知識(shí)的宣傳、教育。重視產(chǎn)后避孕指導(dǎo)，降低二胎及多胎率，避免多次流產(chǎn)刮宮。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，將會(huì)有效避免兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生，從而降低產(chǎn)婦死亡率。

［1］ Warshak C T，Ramos G A，Eskander R，et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accrete［J］. Obstet Gynecol，2010，115(1):65-69.

［2］ 應(yīng) 豪，阮晟鳴，王德芬. 胎盤(pán)植入的診治進(jìn)展［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(6):335-336.

［3］ 王 明，張 麗，劉興會(huì)，等. 中央性前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入59 例臨床分析［J］. 現(xiàn)代婦科進(jìn)展，2011，20(4):249-252.

［4］ 曹澤毅，主編. 中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:427-429.

［5］ 陶曉琴，袁慧琴，史玲美. 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的觀察及護(hù)理［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(2):145-147.

［6］ 陳 瑜. 晚期妊娠兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)23 例臨床分析［J］. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011，20(5):346-348.

［7］ 白希敏，夏繼蓮. 中晚孕引產(chǎn)胎盤(pán)植入性產(chǎn)后出血保守治療2 例治療護(hù)理體會(huì)［J］. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(23):203-204.