黃建軍

（惠州市第一人民醫(yī)院 廣東 惠州 516001）

病案是醫(yī)院的業(yè)務(wù)檔案，是醫(yī)務(wù)人員在疾病診斷、治療、護(hù)理中形成的，以各種文字、圖表、聲像等不同形式和載體，對病人的健康狀況及罹患傷病的診治所作的全面而連續(xù)的原始記錄。隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療保險制度的完善和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，病案信息的利用已由原來只服務(wù)于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理，增加到利用于社會基本保險、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)付費、公檢法、傷殘鑒定等方面，為醫(yī)保機(jī)構(gòu)、公安司法部門、社會、個人等服務(wù)。病案利用效益是指人們在社會實踐中通過利用病案部門提供的病案材料，對社會、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)等方面的活動產(chǎn)生的有益效果。病案利用效益評價是對病案利用效果的準(zhǔn)確衡量與科學(xué)判斷，是病案利用工作系統(tǒng)中一個不可缺少的重要環(huán)節(jié)。建立科學(xué)的病案利用效益評價理論，運用科學(xué)的方法，準(zhǔn)確有效地評價病案利用效益，是改進(jìn)利用工作服務(wù)質(zhì)量、提高利用工作水平的重要手段，也是研究病案工作理論內(nèi)容的重要課題。

一、病案利用效益的分類

（一）經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)

主要用來衡量病案被直接利用后對用戶所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)收益，收益的大小可用經(jīng)濟(jì)數(shù)字表示，經(jīng)濟(jì)數(shù)字是衡量病案利用效益的一種指標(biāo)；同時也可用病案的凈收益與病案成本之比表示，這種表示方法，不能顯示病案經(jīng)濟(jì)效益數(shù)字的大小，但能表示病案利用的產(chǎn)出與投入比，即病案利用的效益率。

（二）社會效益指標(biāo)

是指病案在發(fā)揮備忘、備考、守信和憑證等功能時，有許多方面并不產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，但對保障社會的發(fā)展產(chǎn)生很大影響。病案對社會產(chǎn)生的發(fā)展進(jìn)步作用，用社會效益指標(biāo)衡量。

二、病案利用效益評價的困難

（一）病案利用效益量化難度大

病案利用工作的成本可以輕松地量化，但提供病案為社會服務(wù)過程中創(chuàng)造的效益是模糊的，病案利用效益，有很大一部分是無法或很難進(jìn)行定量評價的，只能進(jìn)行定性分析，即對病案利用效益的性質(zhì)、范圍、程度等進(jìn)行原則性分析，比較利用病案與不利用病案的差別，明確病案利用效益的客觀存在。

（二）病案利用者的分布極其廣泛

醫(yī)院病案管理者在建立用戶聯(lián)系制度與溝通病案利用者的工作時面臨著巨大的困難，有的病案利用者根本無法聯(lián)系到，更得不到其反饋的利用效益的信息。

（三）病案管理部門資金短缺

病案管理部門一直以來都沒有得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和社會的應(yīng)有重視和支持，資金嚴(yán)重不足，甚至有的病案管理部門連最起碼的人員編制都不夠。

（四）病案管理者素質(zhì)參差不齊，效益評價人才缺乏

評價量化病案利用效益，病案統(tǒng)計工作是基礎(chǔ)，許多醫(yī)院缺乏精通統(tǒng)計工作且了解病案管理的復(fù)合型人才，這給病案利用效益評價造成了很大的困難。

三、病案利用效益評價的意義

（一）有利于建立完善科學(xué)的病案利用效益評價體系

病案利用是病案管理的一個重要環(huán)節(jié)，也是病案管理的核心內(nèi)容和最終目的，它的成效不能簡單地以完成工作量多少來評價，而要以用戶獲得的實際價值來體現(xiàn)，即提供的病案信息是否具有針對性、可靠性及先進(jìn)性，用戶利用病案信息，解決問題的結(jié)果如何，獲得收益多少。病案利用效益評價是根據(jù)利用效果信息反饋進(jìn)行的，只有對病案利用效益進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的評價，才能保證病案利用工作系統(tǒng)的良性循環(huán)。進(jìn)行效益評價及其理論方法的研究，不僅是病案利用實踐的要求，也是完善病案管理理論體系的重要內(nèi)容。

（二）有利于提高病案價值認(rèn)知水平

研究病案的價值形態(tài)，對于正確理解和把握病案價值，充實病案價值理論體系乃至科學(xué)地鑒定病案的價值，有重要的理論和實踐意義。效益評價是深化病案價值的過程，是病案工作重要的管理手段之一，通過效益評價，提高病案管理者對病案的認(rèn)知水平，使其知道病案的利用價值是病案利用效益實現(xiàn)的前提條件。

（三）有利于提高病案管理水平

病案管理是對病案實體和病案信息兩者的管理，效益評價是對用戶利用病案的受益程度進(jìn)行科學(xué)判斷，通過評價，既能發(fā)現(xiàn)病案管理過程中的失誤與不足，也能展現(xiàn)病案管理的成績。通過科學(xué)的病案利用效益評價體系有利于提高病案管理水平，更有利于改進(jìn)病案利用的方式、方法及服務(wù)質(zhì)量，激發(fā)病案管理者不斷總結(jié)經(jīng)驗，監(jiān)督、督促病案管理健康發(fā)展，促進(jìn)整個病案管理水平的提高。

四、確定病案利用效益評價指標(biāo)的原則

（一）科學(xué)性與全面性相結(jié)合

科學(xué)性就是效益評價指標(biāo)必須建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上，反映病案價值轉(zhuǎn)化的基本特征和基本規(guī)律。全面性就是效益評價指標(biāo)必須全面綜合地反映病案價值產(chǎn)生效益的各個方面和病案價值功能在應(yīng)有效果方面所發(fā)揮的程度和質(zhì)量，使效益評價指標(biāo)能夠體現(xiàn)病案利用效益形態(tài)、領(lǐng)域和功能的所有方面。

（二）當(dāng)前利用與長期利用相結(jié)合

效益評價要關(guān)注病案價值及其實現(xiàn)與時間的關(guān)系，病案價值隨時間的變化呈現(xiàn)出兩種截然相反的雙向影響規(guī)律：一種是隨著時間的推移病案價值呈現(xiàn)出遞減性的規(guī)律，病案具有當(dāng)前利用價值；另一種是隨著時間的推移，病案價值呈現(xiàn)遞增性的規(guī)律，病案具有長期利用的價值。在病案利用效益評價指標(biāo)體系中，首先要盡量涵蓋可以即時產(chǎn)生的效益指標(biāo)，以形成對病案利用效益評價的現(xiàn)實基礎(chǔ)；同時，評價指標(biāo)的選擇還要考慮長遠(yuǎn)的發(fā)展需要，以便使病案利用效益評價指標(biāo)體系的應(yīng)用具有較長的適應(yīng)性。

（三）定性分析與定量分析相結(jié)合

效益可以劃分為三類，即可量化的貨幣效益、可量化的非貨幣效益和不可量化的效益。病案利用效益表現(xiàn)形式和表現(xiàn)內(nèi)容的復(fù)雜性和廣泛性，令評價指標(biāo)體系不可能完全是定量指標(biāo)，為了全面的比較，必須考慮所有不確定的因素，使那些難以定量的指標(biāo)可以用定性指標(biāo)來反映。

（四）可用性與標(biāo)準(zhǔn)性相結(jié)合

效益評價指標(biāo)的可用性，是指病案利用效益所有評價指標(biāo)應(yīng)該能夠用直接或間接的方法進(jìn)行測量及各個評價指標(biāo)須能統(tǒng)一到某一單位，使評價指標(biāo)能夠評價不同的對象，比較利用效益的實際程度和優(yōu)劣狀態(tài)。效益評價指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化，是指在對病案利用效益進(jìn)行評價分析時，需要對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的初始化處理，使數(shù)據(jù)在一個確定規(guī)格和能夠無量綱化的標(biāo)準(zhǔn)中得以科學(xué)評價。

（五）經(jīng)濟(jì)效益與社會效益相結(jié)合

用戶在利用病案時，有時直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，間接產(chǎn)生社會效益，或直接產(chǎn)生社會效益，間接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益。在評價利用效益時，要全面考慮，只分析經(jīng)濟(jì)效益，忽視社會效益是片面的；只追求社會效益，不重視經(jīng)濟(jì)效益，也是錯誤的。只有把經(jīng)濟(jì)效益與社會效益結(jié)合起來評價才能反映利用工作的效益。

五、構(gòu)建病案利用效益評價指標(biāo)體系的方法

（一）德爾菲法的概念

國外對檔案（病案）利用效益的評價比較常見的方法是德爾菲法，德爾菲法又稱專家調(diào)查法，它依據(jù)系統(tǒng)的程序，采用匿名發(fā)表意見的方式，即專家之間不得互相討論，不發(fā)生橫向聯(lián)系，只能與調(diào)查人員發(fā)生聯(lián)系，通過多輪次調(diào)查專家對問卷所提問題的看法，經(jīng)過反復(fù)征詢、歸納、修改，最后匯總成專家基本一致的看法，作為預(yù)測的結(jié)果。德爾菲法廣泛應(yīng)用于各種評價指標(biāo)體系的建立和具體指標(biāo)的確定過程。

（二）評價專家的選擇

用德爾菲法評價病案利用效益必須要有熟悉病案管理的相關(guān)專家，專家可以由以下人員組成，即：醫(yī)院主管部門領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院主管部門高職稱病案管理人員、醫(yī)院主管病案領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院病案管理高職稱人員、醫(yī)院病案管理高年資人員、保險機(jī)構(gòu)查檔人員。目前病案利用很大部分比例，是利用在保險機(jī)構(gòu)的理賠及查檔，保險機(jī)構(gòu)人員熟悉病案的巨大作用。

（三）德爾菲法的實施步驟

1.確定調(diào)查目的，擬訂調(diào)查提綱。首先必須確定目標(biāo)，擬訂出要求專家回答問題的詳細(xì)提綱，并同時向?qū)＜姨峁┯嘘P(guān)背景材料，包括預(yù)測目的、期限、調(diào)查表填寫方法及其它希望要求等說明。2.選擇一批熟悉本問題的專家，一般至少為20人左右，包括理論和實踐等各方面專家。3.以通信方式向各位選定專家發(fā)出調(diào)查表，征詢意見。4.對返回的意見進(jìn)行歸納綜合，定量統(tǒng)計分析后再寄給有關(guān)專家，每個成員收到問卷結(jié)果。5.看過結(jié)果后，再次請成員提出他們的方案，第一輪的結(jié)果常常能激發(fā)出新的方案或改變某些人的原有觀點。6.重復(fù)4、5兩步直到取得大體上一致的意見，對意見進(jìn)行綜合處理。

對病案利用效益評價研究，可以將病案利用效益清楚準(zhǔn)確地反映給社會和醫(yī)院管理者，改變病案工作長期得不到社會和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視的局面，推動病案事業(yè)健康快速發(fā)展，更好地為社會、經(jīng)濟(jì)、政治、文化科研建設(shè)服務(wù)。在思考評價方法的同時，也應(yīng)該注重建設(shè)評價病案利用效益的人才和建立有關(guān)制度，努力使評價工作日?；?/p>

[1]黃建軍.病案的作用與社會化服務(wù)問題[J].中國病案，2012，13（8）:7-8.

[2]何小菁.試論病案利用效益評價[J].蘭臺世界,2010，（4）下半月:34-35.

[3]李妍婷,趙明,丁蕾,等.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革最終績效評估指標(biāo)體系的研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，31（2）:149-152.

[4]李明.試論評價檔案利用效益的途徑[J].蘭臺世界，2007，（9）下半月:39-40.