福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科 潘麗珍 鄭曉燕

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75例老年口腔癌患者圍手術(shù)期呼吸道管理

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科 潘麗珍 鄭曉燕

該文總結(jié)75例老年口腔癌患者圍手術(shù)期呼吸道管理經(jīng)驗。要點：術(shù)前加強健康宣教，進行呼吸功能鍛煉；術(shù)后嚴密觀察呼吸情況、傷口腫脹滲血及局部負壓引流的情況；對于氣管插管和氣管切開的患者，嚴格無菌操作，并根據(jù)患者痰液量和粘稠度進行氣道濕化和深部吸痰、及時清除氣管套管氣囊上的分泌物、早期物理療法、加強口腔護理。75例患者經(jīng)過精心的圍手術(shù)期呼吸道管理，全部康復出院。

老年 口腔癌 呼吸道管理 護理

隨者人口老齡化的出現(xiàn)，口腔頜面外科60歲以上老齡患者也呈逐年增加的趨勢。老年患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥——急性上呼吸道梗阻和肺部感染,居于術(shù)后并發(fā)癥首位，據(jù)統(tǒng)計，老年口腔癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達23.2%[1]。術(shù)后發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，輕則延長患者住院時間，重則導致呼吸、循環(huán)障礙，危及患者的生命安全。筆者總結(jié)從2009年6月～2012年6月期間75例60歲以上老年口腔癌患者術(shù)后呼吸道管理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

本組75例，其中男性50例，女性25例，年齡60歲～86歲，平均年齡72歲。其中舌癌32例，牙齦癌20例，頰癌23例。75例患者中，合并糖尿病12例，合并心血管疾病15例，合并肺部疾病12例。術(shù)后本組氣管切開和氣管插管患者共60例，其中氣管插管5例，留置插管時間平均2天；氣管切開55例，平均氣管切開時間為6天，最長達21天。本組患者術(shù)后發(fā)生呼吸道并發(fā)癥19例。急性上呼吸道梗阻5例：舌后墜導致呼吸道梗阻1例，分泌物堵塞呼吸道2例，傷口血腫壓迫呼吸道2例；下呼吸道感染14例。5例急性呼吸道梗阻的患者采取相應緊急措施后呼吸道梗阻緩解，14例下呼吸道感染的患者經(jīng)過精心治療護理后均好轉(zhuǎn)。

2 術(shù)前護理

2.1 術(shù)前呼吸道的管理

術(shù)前舌根部的腫瘤、頸部的腫塊增大會影響到患者的呼吸；口內(nèi)腫物的活檢可能引起病變部位的出血，老年患者反應遲鈍，可能無法及時咳出血液導致上呼吸道的梗阻。需要特別注意患者的呼吸情況，必要時床邊備好氣管切開包的搶救物品。

2.2 健康宣教

（1）有吸煙嗜好的病人勸其戒煙。（2）進行呼吸功能的訓練：指導患者掌握腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的正確方法。（3）告之全麻手術(shù)后氣管插管和氣管切開的目的、意義及對患者身心的影響，與患者及家屬共同協(xié)商應對方式，如術(shù)后溝通方式、吸痰時患者的配合等。

3 術(shù)后護理

3.1 病情觀察

口腔頜面部血運豐富導致口腔組織反應性腫脹及分泌物殘留等，易引起急慢性上呼吸道梗阻；麻醉后出現(xiàn)上呼吸道梗阻的常見原因有喉痙攣、喉頭水腫、誤吸、舌后墜、及血腫壓迫等。老年患者因多合并心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，麻醉恢復期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于年輕成人[2]。老年患者反應遲鈍，出現(xiàn)呼吸道部分梗阻時往往臨床表現(xiàn)不明顯，術(shù)后需要注意觀察患者呼吸頻率、面色、口底、頸部創(chuàng)口腫脹情況；口內(nèi)滲血情況；傷口局部引流液的顏色和量，如果傷口滲血浸濕敷料，迅速出現(xiàn)腫脹或引流管短時間引流出大量鮮紅色血液等現(xiàn)象，立即報告醫(yī)生。本組病例5例急性上呼吸道梗阻的患者出現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀時均由護士細心觀察及時發(fā)現(xiàn)，并配合醫(yī)生進行血腫清除、吸出氣管分泌物、緊急氣管切開、吸氧等搶救措施后呼吸道梗阻緩解。

3.2 預防急性上呼吸道梗阻的措施

（1）及時徹底吸痰。(2)遵醫(yī)囑予常規(guī)靜脈滴注地塞米松，使用激素霧吸入，預防喉頭水腫。（3）保持負壓引流的有效、通暢。 (4)床邊備好氣管切開包等搶救物品。

3.3 氣管切開及氣管插管的氣道管理

口腔癌術(shù)中常規(guī)實施氣管切開術(shù)或者經(jīng)鼻氣管插管，作為術(shù)中、術(shù)后的臨時氣道。臨時氣道的建立改變了呼吸道的完整性，年齡增加及肺部疾病均導致肺功能衰退和呼吸道粘膜運動功能減退，加上患者術(shù)后咳痰無力等因素引起分泌物積聚，極易導致術(shù)后出現(xiàn)肺部感染。

3.3.1按需進行氣道濕化

根據(jù)老年患者痰液的粘稠程度決定濕化的量和方式。本組55例氣管切開患者中，25例患者痰液重度粘稠，20例中度粘稠，10例患者痰液稀薄。45例痰液粘稠的患者經(jīng)過按需采氣道濕化都取得了滿意的濕化效果。（1）痰液粘稠度判斷。I度(稀痰)：如米湯或泡沫樣。吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。應適當減少濕化量。Ⅱ度(中度粘痰)：痰液外觀較I度粘稠吸痰后，有少量痰液滯留在吸引管內(nèi)壁，容易被水沖洗干凈提示氣道濕化不足。Ⅲ度(重度粘痰)：痰液外觀明顯，常呈黃色，吸痰管常因負壓因過大而塌陷，吸引管內(nèi)壁滯留粘稠大量痰痂，且不易被水沖洗干凈提示濕化嚴重不足[3]。（2）氣道濕化的量。對于痰較稀且伴有頻繁咳嗽，聽診雙肺濕羅音的患者，只需要做好霧化吸入、套管口覆蓋濕紗布即可。痰液中度粘稠的患者控制每天濕化量在每天200～300mL為宜；因老年患者心肺功能相對差,過多的濕化液會增加其心臟負擔。而重度痰液粘稠的患者，濕化量一般每天300～500mL[4]。氣道濕化量應動態(tài)根據(jù)患者痰液粘稠情況進行調(diào)整。（3）氣道濕化的方法。針對痰液，我們采用微量泵持續(xù)注入配合霧化吸入。微量泵連接50mL一次性注射器，抽取所需的氣道濕化液，連接一次性延長管和靜脈頭皮針（剪去針頭）直接插入氣管套管或氣管插管內(nèi)3～5cm并固定，再調(diào)節(jié)推注速度，老年人通常不超過10mL/h。微量泵控制持續(xù)濕化，能將濕化液持續(xù)地注入呼吸道，穩(wěn)定、緩慢，對氣道刺激性小, 并可以利用推注泵控制濕化的量和速度，提高了氣道濕化的安全性和有效性，達到濕化滿意的效果[4]。

3.3.2深部吸痰

對于咳嗽反射好和咳痰有力的患者，氣管切開吸痰的深度為套管內(nèi)或套管下1～2cm，就可以產(chǎn)生咳嗽反射達到有效吸痰。而本組14例術(shù)后并發(fā)肺部感染的患者，9例患者出現(xiàn)大量痰液潴留于下呼吸道卻咳痰無力,我們采用深部吸痰方法達到了較好的效果：關閉負壓，快速輕柔將吸痰管插入有阻力，深度相當于氣管隆突的位置，向后回縮1～2cm，并通過手控制負壓孔，適時反復的放松或壓緊，對吸痰管內(nèi)的負壓進行調(diào)節(jié)，避免對痰液稀薄或痰液過少部位黏膜的過度吸引；遇到痰液特別多患者，一次吸不盡，可將吸痰器斷開，并高濃度給氧，使吸痰管暫時留置在氣道內(nèi)讓患者休息片刻后再進行吸引，避免了反復插入吸痰管造成的黏膜損傷。

3.3.3及時清除氣管套管氣囊分泌物

針對老年患者術(shù)后易并發(fā)肺部感染的特點，老年患者氣管切開采用進口吸痰式的氣管套管，這樣每次開放氣管套管氣囊前可以有效清除氣囊上的分泌物，避免一次性氣管套管氣囊放氣后引起氣管分泌物墜落肺部引起肺炎。

3.3.4嚴格無菌操作

老年患者肺部感染后痰液增多，應增加氣管切開部位敷料的換藥次數(shù)。保持氣切處敷料干燥；如果使用金屬氣管套管，應增加金屬套管清洗次數(shù)，防止氣管套管堵塞。吸痰時注意嚴格無菌操作原則。

3.4 早期胸部物理療法

早期胸部物理療法（如拍背等）能促進患者排痰，達到預防和治療肺部感染的目的。利用手在拍背時所造成的振動，間接地使附著在肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動，脫落，從肺泡周圍進入氣道，同時指導患者進行有效的咳嗽排痰，配合氣道吸引能有效清除痰液。

3.5 加強口腔護理

據(jù)統(tǒng)計，口腔科手術(shù)患者術(shù)后1～3天內(nèi)口腔中細菌數(shù)在每毫升漱口液中，可含有10 億個微生物[5]?？趦?nèi)分泌物聚集加上進食受限，導致口內(nèi)細菌定值，細菌可以隨插胃管，吸痰等侵入性操作進入下呼吸道，導致下呼吸道感染。術(shù)后第一至二天患者口內(nèi)血液分泌物多，筆者采用3%雙氧水棉球行口腔護理，目的是清除口內(nèi)血痂和痰痂。隨著患者術(shù)后口內(nèi)滲血的減少，改用0.5％碘伏棉球行口腔護理，0.5％碘伏無刺激性氣味，可使創(chuàng)面收斂快，能保持口腔粘膜完整性、預防感染。

4 小結(jié)

老年口腔頜面手術(shù)患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥居于術(shù)后并發(fā)癥首位，精心的圍手術(shù)期呼吸道管理是確保手術(shù)成功和病人安全的關鍵，筆者認為采用針對老年患者特點的綜合護理方法能預防和減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 張志愿. 口腔頜面腫瘤學[M]. 濟南：山東科學技術(shù)出版社，2004.

[2] 呂和平，任愛紅，郝春杰,等. 老年人肺功能與年齡增長的關系[J]. 第四軍醫(yī)大學學學報，2005，26（6）545-547.

[3] 杜筱進.臨床高新技術(shù)知識與現(xiàn)代護理1400問[M]. 北京：中國科學技術(shù)出版社, 2000.

[4] 龔紹榮，蔡軍紅，鵬海燕, 等.人工氣道按需濕化及吸痰效果觀察[J].齊魯護理雜志,2006,12(6):1028

[5] 白碧榮，黃萍，龍興敏. 口腔護理臨床研究進展[J]. 護士進修雜志，2003，18(1): 8-9.