福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院基本外科 張臻穎 何樺香

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胰腺癌行全胰切除術(shù)后的觀察和護理

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院基本外科 張臻穎 何樺香

該文總結(jié)了11例胰腺癌行全胰腺切除術(shù)后護理，包括血糖監(jiān)測的護理、病情觀察、營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的預(yù)防及護理。實踐表明，科學(xué)精心的護理有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和滿意度。

胰腺癌 全胰切除術(shù) 病情觀察 護理服務(wù)

當(dāng)前，隨著胰腺癌發(fā)病率逐年上升，手術(shù)切除仍是胰腺癌的主要治療方法。全胰切除術(shù)（TP)是指切除全胰、十二指腸、胃大部、膽總管下段、膽囊、大小網(wǎng)膜、脾臟后，行消化道的重建吻合[1]。胰腺癌手術(shù)后無需行胰空腸吻合術(shù)，避免了胰瘺的發(fā)生，但有其缺點，它可使胰腺內(nèi)外分泌完全喪失，終身需用胰島素和胰酶，使病人生活質(zhì)量下降[2]。我科2008年6月~2011年5月共收治11例胰腺癌行全胰腺切除術(shù)病人。通過不斷學(xué)習(xí)探索，積累經(jīng)驗，形成了比較成熟的全胰切除術(shù)后觀察和護理，對其護理過程進行回顧性分析，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)報告如下：

1 臨床資料

2008年1月～2011年6月共行全胰切除術(shù)11例，其中男6例，女5例，年齡41~64歲，平均年齡（54.0±13.5）歲。以上腹部悶痛，B超、CT檢查提示胰腺癌。術(shù)后病理類型：全胰腺癌2例，胰頭體部癌5例，胰體尾癌伴局部浸潤、肝單發(fā)轉(zhuǎn)移1例，胰腺多發(fā)轉(zhuǎn)移性透明細胞癌1例，胰腺囊腺瘤局部病灶2例。

2 術(shù)后護理

2.1 血糖的監(jiān)測及控制

全胰切除術(shù)后，胰腺內(nèi)分泌功能喪失，須依靠胰島素控制血糖。全胰切除術(shù)后沒有胰高血糖素的拮抗作用，患者對胰島素比較敏感，給予少量的胰島素就有可能造成低血糖，而低血糖反應(yīng)是患者手術(shù)死亡的主要原因[3]，特別是凌晨機體新陳代謝處于低谷，最容易出現(xiàn)低血糖癥狀。因此要嚴密觀察患者有無頭暈、疲乏、出冷汗、心慌等低血糖表現(xiàn)。術(shù)后常規(guī)予以監(jiān)測血糖q 4h，普通胰島素每日用量40單位?？刂蒲窃?~11mmol／L，于02：00時加測一次血糖。凌晨00:00時若血糖低于11mmol／L，應(yīng)立即停用胰島素，并密切觀察患者有無低血糖表現(xiàn)，本組2例患者于凌晨00:00時測血糖13.2mmol／L，02：00時出現(xiàn)出冷汗、神志模糊。立即停用胰島素，靜滴5%葡萄糖250mL，于1小時后再測血糖為10.2 mmol／L。

2.2 感染

術(shù)后感染重在預(yù)防，需監(jiān)測生命征及觀察病情變化，注意觀察有無感染的征兆；做好晨晚間護理，指導(dǎo)并協(xié)助病人每日做好口腔衛(wèi)生，保持皮膚的清潔衛(wèi)生；保持床單整潔。

鼓勵并協(xié)助病人翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰，必要時遵囑予以霧化吸入。保持病室空氣流通、清新，減少探視。

2.3 營養(yǎng)支持的護理

全胰切除術(shù)后營養(yǎng)支持需通過靜脈高營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition, TPN)、靜脈高營養(yǎng)＋腸內(nèi)營養(yǎng)（TPN＋EN)、腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN)。逐漸過渡全胃腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.3.1TPN期間

通過中心靜脈置管給予靜脈高營養(yǎng)，護理上主要是預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。嚴格執(zhí)行無菌操作原則，導(dǎo)管遠端肝素帽處用無菌紗布包好。每24小時更換輸液器。每次輸液前后用生理鹽水20mL沖洗導(dǎo)管，輸液完畢后抽肝素鹽水20mL正壓封管。本組11例行中心靜脈置管均未發(fā)生導(dǎo)管敗血癥。

2.3.2 EN期間

為靜脈營養(yǎng)支持配合腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），通過鼻腸管10＃規(guī)管：術(shù)起先插入胃內(nèi)，術(shù)中再將其放置空腸上段。術(shù)后做好固定，保持通暢。腸內(nèi)營養(yǎng)前，應(yīng)解釋其目的、優(yōu)點、方法及操作基本過程，取得病人及家屬的配合。先用5%葡萄糖鹽水使腸道適應(yīng)。在腸道消化吸收恢復(fù)前選用短肽類要素膳（如百普力）；腸道消化吸收功能恢復(fù)后可用整蛋白為主的多聚膳（如瑞代），配合米湯、果汁等。掌握好適宜的濃度、速度、容量及溫度，每日約2000～2500mL的量，循序漸進地遞增，溫度控制在37℃～38℃，最高不超過40℃；輸注營養(yǎng)液期間，關(guān)注病人的反應(yīng)，評估其耐受程度，注意有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、便秘等并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)和處理。定期測定電解質(zhì)、血糖、肝功能、淀粉酶等。

全胃腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到經(jīng)口進食期間，開始時為全流食、宜清淡，如米湯、稀釋鮮果汁等每2～3h一次，每次約100mL，如無不適，則逐漸增加每次食量，適當(dāng)減少次數(shù)，延長間隔約3～4h一次，同時增加流質(zhì)的種類，如去油的肉湯、蔬菜汁等。遵守少量多餐、種類由少到多，循序漸進地由流質(zhì)過渡到半流質(zhì)，最后為富含高蛋白和高維生素的低脂飲食。注意有無腹痛、腹瀉、便秘的發(fā)生，關(guān)心病人的食欲情況，以及進食量和種類，防止進食不當(dāng)而引起的低血糖和高血糖反應(yīng)。

2.4 出血

出血是胰腺手術(shù)后的常見并發(fā)癥。不宜過早下床，早期絕對臥床休息。監(jiān)測病人生命征的變化，關(guān)注腹腔引流液的顏色、量、性狀，注意腹部切口有無滲血；遵囑予止血藥物治療，預(yù)防出血；避免劇烈咳嗽。如果發(fā)現(xiàn)病人出血后，立即報告醫(yī)生，快速補液擴容，積極配合搶救，做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備，同時做好護理記錄。本組 11 例術(shù)后均未發(fā)生出血。

2.5 引流管的護理

全胰腺切除術(shù)后常放有胃管、導(dǎo)尿管、腹腔雙套管引流管。

2.5.1胃腸減壓

妥善固定，保持通暢，嚴防脫出；密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄。

2.5.2留置導(dǎo)尿管

嚴格無菌操作，每日更換引流袋，每日2次尿道口消毒；術(shù)后2日夾閉導(dǎo)尿管，每隔2~4小時開放一次，鍛煉膀胱功能。本組病人均于術(shù)后5~7天拔除導(dǎo)尿管。

2.5.3腹腔引流管（腹腔雙套管)

做好引流管的常規(guī)護理，妥善固定、保持通暢、注意無菌、防止逆流感染。腹腔雙套負壓吸引及沖洗的護理：理清各路管道，做好標(biāo)識，正確連接，維持低負壓，保持沖洗通路通暢。密切觀察腹腔引流管的顏色、性質(zhì)及量，準(zhǔn)確記錄引流液量。動態(tài)監(jiān)測引流液的淀粉酶值并作細菌培養(yǎng)。

2.6 出院病人健康教育

全胰切除后，由于胰腺內(nèi)外分泌功能喪失，導(dǎo)致糖代謝和消化功能障礙，終生需要注射胰島素和口服消化酶，對預(yù)后亦有影響[4]。因此，病人出院日后控制好血糖和保證營養(yǎng)的攝入，至關(guān)重要。

2.6.1飲食指導(dǎo)

告知病人及家屬飲食應(yīng)少量多餐，高蛋白、高維生素、適量碳水化合物、低脂肪的糖尿病飲食，戒煙酒，多進食新鮮的蔬菜水果，避免辛辣、油炸、刺激性及不易消化的食物，同時注意大便性狀、次數(shù)。

2.6.2用藥指導(dǎo)

按醫(yī)囑服用助消化藥物。指導(dǎo)病人及家屬閱讀糖尿病健康書籍，讓其熟悉糖尿病的基本知識，掌握低血糖的觀察與處理等，教會其血糖檢測和胰島素注射的方法，講述糖尿病常見的并發(fā)癥的預(yù)防和觀察。

2.6.3活動指導(dǎo)

術(shù)后康復(fù)是一個長期的過程，早期注意多休息、適當(dāng)活動、避免勞累，保持心情舒暢，積極樂觀地應(yīng)對疾病的發(fā)生。每3～6個月復(fù)查一次，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、消化不良、腹瀉等不適，及時就診。

3 小結(jié)

全胰腺切除術(shù)是外科較復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)的成功不僅與醫(yī)生的技術(shù)水平有關(guān)，精心科學(xué)的護理也至關(guān)重要，術(shù)后密切觀察病情、控制血糖的平穩(wěn)、合理營養(yǎng)支持及詳細的出院指導(dǎo)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 賀銀成．現(xiàn)代全胰切除術(shù)的評估[J]．臨床外科雜志，1996，4（3）：157-158．

[2] 鄭守先．胰頭癌的外科治療[J]．肝膽胰外科雜志，2003，15（2）：71-72．

[3] 馬維東，柳建中．胰腺癌全胰切除術(shù)后的血糖管理[J]．天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，9(2)：241．

[4] 原源．胰腺全切除后的治療[J]．日本醫(yī)學(xué)介紹, 1991, 12(9)：402．