席延琴

室性早搏(室早)與室上性早搏伴室內(nèi)差異傳導(室上早)均為寬QRS 波，兩者是發(fā)生機制不相同的心律失常，明確診斷有重要的臨床意義。繼aVR單導聯(lián)鑒別的4 步流程面世后，2010 年Luis 新近提出一項更為簡單的新指標［1］，即測量Ⅱ?qū)?lián)QRS 波第1 峰時限(R-wave peak time，RWPT)。本研究回顧性分析已確診的竇性心律伴寬QRS 波形早搏388例，其中室早261 例，房早127 例，對Ⅱ?qū)?lián)的RWPT進行測量，并對aVR 導聯(lián)形態(tài)進行分析及選擇合適的導聯(lián)測量Vi/Vt 比值，驗證其對寬QRS 波的鑒別診斷價值，并進一步推廣應用到對寬QRS 波心動過速的鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年9 月至2012 年9 月筆者所在醫(yī)院住院確診的竇性心律伴寬QRS 波形早搏心電圖388例，年齡35 ～97 歲;男201 例，女187 例，平均年齡(68.37 ±14.87)歲;其中室早261 例，房早127 例。

1.2 研究方法

采用12 導聯(lián)同步心電圖描記，Ⅱ?qū)?lián)按以下方法鑒別室早與房早:RWPT 是在Ⅱ?qū)?lián)的QRS 波起點與第1 峰轉(zhuǎn)折點之間的間期(圖1)，當其≥50 ms時，考慮寬QRS 波為室早，當其＜50 ms 時考慮為房早［1］。aVR 導聯(lián)形態(tài)方法按2008 年Vereckei 等［2］提出的aVR 導聯(lián)的圖形特點鑒別診斷流程中的前3步進行鑒別:第1 步當aVR 導聯(lián)QRS 波呈R 波時、第2 步當QRS 波起始r 或q 波寬度＞40 ms 時、第3步當QRS 波呈QS 型且降支出現(xiàn)切跡時均為室早。Vi/Vt 比值法為測量選擇QRS 波群起點和終點清晰可認的導聯(lián)，從QRS 波起點后移40 ms 處測量其振幅絕對值作為Vi，從QRS 波終點前移40 ms 測量其振幅絕對值為Vt 值，計算Vi/Vt 的比值，Vi/Vt≤1診斷為室早，Vi/Vt ＞1 診斷為室上早。

圖1 Ⅱ?qū)?lián)QRS 波第1 峰時限的測量

計算應用Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法、aVR 導聯(lián)QRS 波形態(tài)法及Vi/Vt 比值法診斷室早的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)應用SPSS 13. 0 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用非參數(shù)MeNemar’s 卡方檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 種方法鑒別診斷結(jié)果的比較

Ⅱ?qū)?lián)RWPT、aVR 導聯(lián)形態(tài)法比較各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，且有較高的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值;Vi/Vt 比值法與其余兩種方法比較準確度、敏感度較低(P ＜0.05)，特異度、陽性預測值較高(P ＜0.05)。見表1。

表1 3 種方法鑒別診斷結(jié)果比較

2.2 應用aVR 導聯(lián)形態(tài)法3 步鑒別寬QRS 波形早搏的比較

第1 步、第3 步均有較高的特異度，第3 步有較高的陽性預測值。見表2。

第3 步與第1 步、第2 步比較有較高的陽性預測值，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。應用aVR 導聯(lián)形態(tài)方法3 步對鑒別寬QRS 波形早搏診斷均具有較好的陽性預測價值，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。具體結(jié)果見表2。

表2 aVR 導聯(lián)形態(tài)法3 步鑒別寬QRS 波形早搏

3 討論

室早起源于心室，引起心室除極程序改變并通過心室肌傳導，時間延長，出現(xiàn)寬大畸形的QRS 波群;室上早是室上性激動下傳時一側(cè)束支處于相對不應期，致QRS 波寬大畸形［3］。應用Ⅱ?qū)?lián)RWPT鑒別寬QRS 波的主要機制是激動在希浦系統(tǒng)和心室肌的傳導速度不同，室上性沿希氏束下傳激動心室時，其沿希浦系下傳的速度快，而室性起源于心室肌，沿心室肌細胞傳導的速度相對緩慢，由于Ⅱ?qū)?lián)電軸方向與心臟長軸方向相同，所以可以反映心臟除極過程中的心電信息。應用aVR 導聯(lián)4 步流程中的前3 步對寬QRS 波形早搏心電圖進行鑒別分析，其中第1 步根據(jù)aVR 導聯(lián)QRS 波呈R 形，說明心室除極順序自下而上，與正常完全相反，證明其心電軸指向右上象限，為無人區(qū)心電軸，它是診斷室早的可靠指標［4］，而室上性早搏伴差異傳導或束支阻滯時，心室總的除極方向仍然是從心底部指向心尖部，不可能出現(xiàn)無人區(qū)電軸。室早由于初始除極傳導速度較慢，在QRS 波起始非R 波的aVR 導聯(lián)中，QRS 波起始部分較為平坦，表現(xiàn)為QRS 波起始r 或q 波寬度＞40 ms 或負相起始波降支上出現(xiàn)切跡等波形。根據(jù)同樣原理，由于初始除極時心室肌傳導速度較慢，所以QRS 波起始40 ms 有較慢的心室激動即Vi 值小;而當心室除極到達希浦系統(tǒng)，激動傳導速度則較快，所以Vt 值較大，因而Vi/Vt≤1 示室早;室上早時，其心室激動的初始順序是通過希浦系統(tǒng)正常進行的，除極速度快，Vi 值大，而束支阻滯使心室中段與終末除極速度較慢，故Vt 較小，因而Vi/Vt ＞1 為室上早［3］。本研究中，44.07%的病例不能應用Vi/Vt 標準，這是由于不能分清QRS 波的起點和終點，或QRS 波形態(tài)無RS(rs/rS/Rs)型或有QRS 波形態(tài)呈RS(rs/rS/Rs)型，但(起始或終末＜40 ms)無法測量。雖然上述情況會影響Vi/Vt 比值，但可通過aVR 導聯(lián)法進行聯(lián)合鑒別，提高診斷的正確率。

應用Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法鑒別寬QRS 波報道［1］，以RWPT≥50 ms 為切點診斷室早的敏感度93%，特異度99%，陽性預測值98%，陰性預測值93%。本研究261 例已確診的室早患者中，Ⅱ?qū)?lián)RWPT ≥50 ms的212 例，Ⅱ?qū)?lián)RWPT ＜50 ms 的49 例;127例已確診的室上早患者中，Ⅱ?qū)?lián)RWPT≥50 ms 的25 例，Ⅱ?qū)?lián)RWPT ＜50 ms 的102 例，結(jié)果敏感度81.23%，特異度80.31%，陽性預測值89.45%，陰性預測值67. 55%，與報道有一定差距。但通過aVR 導聯(lián)4 步流程中的前3 步對388 例寬QRS 波形早搏進行逐步分析，并將結(jié)果與Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法的分析結(jié)果進行對比，兩者敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值比較差異均無統(tǒng)計學意義，Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法診斷的特異度、準確度、陽性預測值均相對較高(80.31%、80.93%、89.45%)，Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法、aVR 導聯(lián)4 步流程中的前3 步診斷的敏感度亦均較高(81.23%、81.61%)。

aVR 呈R 型這個標準應用簡便，特異度較好，但存在著敏感度較低的問題，本研究中此步驟特異度95.28%，但敏感度僅18.77%，因此對不能確診的病例需進行第2 步。但和第1 步一樣，第2 步在應用過程中也存在特異度較好(77.95%和97.64%)，但敏感度低的問題(20.69%和40.15%)。所以應用aVR 導聯(lián)形態(tài)鑒別寬QRS 時一定要逐步鑒別。在通過aVR 導聯(lián)4 步流程中的前3 步對388 例寬QRS 波形早搏進行逐步分析時，第1 步、第3 步均有較高的特異度，第3 步有較高的陽性預測值。從以上結(jié)果可以確定體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)RWPT 及aVR 導聯(lián)形態(tài)對寬QRS 波形早搏有較高的鑒別診斷價值。

既往報道的任何流程圖的鑒別診斷能力都不是100%，說明都有其局限性，例如單Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法鑒別寬QRS 波出錯比率最高的是分支性室早和房撲或房顫。本研究中用RWPT 方法鑒別，16 例分支性室早被誤診為室上早，4 例1∶1 傳導的房撲被誤判為室早，2 例快速性房顫被誤判為室早。若本資料所收集的261 例室早中除16 例分支形室早、4 例快頻率依賴性心室預激、4 例下壁心肌梗死外則Ⅱ?qū)?lián)RWPT 法敏感度高達94. 91%，明顯大于以aVR 導聯(lián)形態(tài)對寬QRS 波形早搏鑒別診斷敏感度(81.61%)。另外，與aVR 導聯(lián)不同，Ⅱ?qū)?lián)起始波主波極性對寬QRS 波心動過速鑒別沒有價值，因此按照單Ⅱ?qū)?lián)法很容易誤診為室上早。遇到寬QRS 時一定要注意結(jié)合臨床病史及其他方法綜合判斷，盡量減少失誤。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)鑒別診斷寬QRS 波時，Ⅱ?qū)?lián)RWPT、aVR 導聯(lián)形態(tài)法較Vi/Vt 比值法診斷價值高，且較為簡便、快捷、準確。但鑒于任何體表心電圖方案對寬QRS 波的鑒別診斷都存在一定局限性，就要求臨床工作中需全面掌握較多的對寬QRS 波的鑒別方法和標準，以便當某些心電圖特征不明顯時，可應用其他心電圖標準，結(jié)合臨床綜合分析。

［1］陳琪.鑒別寬QRS 波心動過速的新方法:QRS 波第一峰時限［J］.臨床心電學雜志，2010，19(4):314.

［2］Vereckei A，Duray G，Szénáai G，et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia［J］.Heart Rhythm，2008，5(5):89－98.

［3］林麗萍，王荷特，潘炳林，等. Vi/Vt 比值在早搏呈寬QRS 波心電圖中的應用價值［J］. 浙江醫(yī)學，2010，32(12):1859－1860.

［4］郭繼鴻，賈銀明.無人區(qū)心電軸是簡單實用的寬QRS 心動過速鑒別診斷的標準［J］. 臨床心電學雜志，2007，16(2):227－229.